发布号验证信息申.pdfVIP

（SSA）发布号

（SSN）验证

打印：JIANPINGZHENG

出生日期：

号：119‑92‑3317

我希望这些信息被发布，因为我正在进行以下业务：向公司申请抵押

使用CBSV的：（请勾选所有适用项）□抵押服务□服务□背景□要求

□信用检查□其他

与以下公司（“公司”）：

公司名称：Corporate

公司地址：5671SantaTeresaBlvd,Suite103,SanJose,CA95123

我核实我的和社保号给公司和/或公司的人（如适用），用

于我所指定的目的。

公司的人的名称和地址是：AutomationResearch（DBADataVerify,Inc.）

875GreentreeRoad8ParkwayCenterPittsburgh,PA895‑3282

我是该号码的持有人，或者未成年人的父母或法定监护人，或者是无行

为能力成年人的法定监护人。我并确认，在伪证罪的处罚下，本文件中包含

的信息无误。我承认，如果我明知而作出陈述以从记录中获取

信息，我可能会被认定，并处以最高5,000的罚款。

此同意书仅在签署之日起90天内有效，除非上述人员另有说明。如果您希望更改此时

间段，请填写以下内容：此同意书自签署之日起有效天数为天。（请签字确认。）

签名签署日期05/14/2015

关系（如果不是领取SSN的个人）：

签字人的联系信息：地址404BOARDWALKDRAPT16

AuthorizationfortheSocialSecurityAdministration

(SSA)ToReleaseSocialSecurityNumber(SSN)

Verification

PrintedName:JIANPINGZHENG

DateofBirth:11/03/1977

SocialSecurityNumber:119-92-3317

IwantthisinformationreleasedbecauseIamconductingthefollowingbusiness

transaction:SeekingamortgagefromCorporate

Reason(s)forusingCBSV:(Pleaseselectallthatapply)□MortgageService□Banking

Service□BackgroundCheck□LicenseRequirement□CreditCheck□Other

withthefollowingcompany(theCompany):

CompanyName:Corporate

CompanyAddress:5671SantaTeresaBlvd,Suite103,SanJose,CA95123

IauthorizetheSocialSecurityAdministrationtoverifymynameandSSNtothe

Companyand/ortheCompanysAgent,ifapplicable,forthepurposeIidentified.

ThenameandaddressoftheCompanysAgentis:AutomationResearch(DBA

DataVerify,Inc.)875GreentreeRoad8ParkwayCenterPittsburgh,PA15220866-895-

3282

IamtheindividualtowhomtheSocialSecurityn