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医疗服务协议

甲方（服务接受方）：________________________

乙方（医疗服务提供方）：________________________

鉴于乙方为依法设立并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，具备提供相应医疗服务的资质与能力；甲方因自身健康或管理需要，拟接受乙方提供的医疗服务。双方在平等、自愿、协商一致的基础上，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，就乙方向甲方提供医疗服务事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

一、服务内容与范围

1.乙方为甲方提供以下医疗服务（可多选或具体填写）：

□常见病、多发病的门诊诊疗服务

□健康体检与评估服务

□慢性病管理与随访服务

□康复护理与健康指导

□急诊初步处置与转诊协助

□其他：________________________

2.服务地点：________________________（如：乙方执业地址或双方约定的其他场所）。

3.服务时间：每周____天，每天____时至____时；急诊服务实行____小时响应机制。

二、服务期限

本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。协议期满前30日，如双方均未提出书面异议，本协议自动续期____年，续期次数不限。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.如实提供个人健康信息、既往病史、过敏史、家族遗传史及其他与诊疗相关的资料，确保信息真实、完整、有效。

2.配合乙方诊疗安排，遵守医疗机构规章制度，尊重医务人员，维护正常医疗秩序。

3.按时支付医疗服务费用，履行费用结算义务。

4.有权了解自身病情、诊疗方案、医疗风险、费用明细等信息，有权对乙方服务质量进行监督并提出合理建议。

5.有权自主选择诊疗方案，但应承担因拒绝合理诊疗建议所导致的不良后果。

（二）乙方权利与义务

1.依据诊疗规范和临床路径，为甲方提供科学、规范、安全、有效的医疗服务。

2.保障医疗服务质量与安全，配备具备执业资格的医务人员及必要的医疗设备、药品。

3.严格执行国家医疗技术操作规范，落实院感防控、医疗安全不良事件报告等制度。

4.对甲方的病历资料、健康信息、个人隐私严格保密，未经甲方同意不得向第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。

5.在紧急情况下，为抢救甲方生命健康，有权采取必要的紧急医学措施，并及时告知甲方或其家属。

6.有权依据国家规定或双方约定收取医疗服务费用，并开具合法票据。

四、医疗费用与支付方式

1.医疗服务费用包括：挂号费、诊查费、检查费、检验费、治疗费、手术费、药费、护理费及其他相关费用。

2.费用标准依据国家及地方价格主管部门规定执行；如有新增项目或特需服务，双方可另行约定收费标准。

3.支付方式（可选择其一）：

□按次结算：每次服务结束后现场支付。

□按月结算：乙方于每月____日前提供上月费用清单及发票，甲方于收到后____个工作日内完成支付。

□预付制：甲方于本协议签订后____日内预付服务费人民币____元，乙方按实际发生费用扣减，余额不足____元时应及时补缴。

4.如甲方对费用有异议，应在收到清单后____个工作日内提出，双方协商核实；异议不影响无争议部分的支付。

五、病历与资料管理

1.乙方应按照《病历书写基本规范》建立并保管甲方病历资料，保存期限不少于15年。

2.甲方有权依法查阅、复制本人病历资料，乙方应在收到申请后15个工作日内提供。

3.未经甲方书面同意，乙方不得将病历用于科研、教学、宣传等非诊疗用途。

六、保密条款

1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私、患者信息等承担保密义务。

2.保密义务持续至相关信息进入公知领域或依法可披露为止。

3.泄密方应承担由此造成的损失，并支付违约金人民币____元。

七、违约责任

1.甲方未按时支付费用的，每逾期一日，按应付金额的万分之____支付违约金；逾期超过____日，乙方有权暂停服务。

2.乙方未按约定提供服务或服务质量不符合规范，经整改仍不合格的，甲方有权解除协议，并要求退还已付费用；造成甲方人身损害的，依法承担赔偿责任。

3.因一方违约导致协议无法继续履行的，守约方有权解除协议，并要求违约方支付相当于____个月服务费的违约金。

八、不可抗力与免责

1.因自然灾害、公共卫生事件、政府行为等不可抗力导致协议无法履行的，双方互不承担违约责任。

2.受影响方应及时通知对方，并在合理期限内提供证明文件。

九、争议解决

本协议履行过程中发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十、其他事项

1.本协议未尽事宜，双方可签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效