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清创术评分及操作标准详细讲解

引言

清创术，作为外科领域一项基础且至关重要的操作，其核心目标在于通过细致的外科手段，清除开放伤口内的异物、坏死组织及细菌污染物，从而减少感染风险，为伤口的顺利愈合创造良好的局部环境。其质量的优劣直接关系到患者的预后，包括伤口愈合时间、感染发生率乃至肢体功能的恢复。因此，对清创术进行科学的评估与规范的操作，是每一位外科医师必须掌握的基本技能。本文将深入探讨清创术的相关评分系统及详细的操作标准，以期为临床实践提供有益的参考。

清创术的术前评估与评分系统

在进行清创术之前，对伤口的全面评估是制定合理治疗方案的前提。目前，临床上有多种评分系统用于评估伤口的严重程度、污染情况及预后，其中最为常用的包括以下两种：

Gustilo-Anderson分型（主要用于骨折开放伤）

Gustilo-Anderson分型是针对开放性骨折的经典分类方法，其核心在于根据伤口大小、软组织损伤程度、污染情况以及是否合并骨折粉碎或血管神经损伤来进行分级。虽然主要针对骨折，但其中关于软组织损伤和污染程度的评估原则，对其他类型开放性伤口的清创决策也具有重要的借鉴意义。

*Ⅰ型：伤口长度通常较短，一般认为污染较轻，软组织损伤较小，骨折多为横断或短斜形，无明显粉碎。此类伤口行彻底清创后，一期闭合伤口的成功率较高。

*Ⅱ型：伤口较长，软组织损伤程度较Ⅰ型为重，可能存在中度污染，但无广泛的软组织挫裂或缺损。

*Ⅲ型：此型代表了更为严重的损伤。进一步可分为ⅢA、ⅢB和ⅢC型。其共同特点是伤口大、污染重、软组织损伤广泛，常伴有骨膜剥离、骨折粉碎或节段性骨缺损。ⅢC型则特指合并有需要修复的主要血管损伤。对于Ⅲ型开放伤，清创的要求更为严格，往往需要多次清创，并根据情况选择延期或二期闭合伤口。

Gustilo-Anderson分型的价值在于指导临床医师对开放性骨折的严重程度有一个初步的判断，从而对清创的紧迫性、手术策略的选择以及预后的评估提供重要依据。

清创质量评分（DebridementQualityScore,DQS）

相较于Gustilo-Anderson分型侧重于损伤初始状态的评估，清创质量评分则更侧重于对清创操作本身效果的评价。尽管目前尚无统一的、被广泛接受的DQS，但一些研究机构和学者提出了各自的评分体系，其核心要素通常包括：

*组织活力判断的准确性：是否彻底去除了所有失活的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜及骨质。

*异物及污染物清除程度：肉眼可见的异物、碎屑、血块是否被完全清除。

*伤口冲洗的充分性：冲洗的方式、液体量、压力是否恰当。

*创面出血情况：清创后创面是否有活跃的、健康的出血，这通常提示血运良好。

*伤口边缘的处理：是否修剪了不规则、挫伤的创缘，使伤口边缘相对整齐。

DQS通常通过术中或术后对创面的观察进行评分，高分提示清创更为彻底和高质量。这有助于标准化清创操作，并为术后治疗方案的调整提供参考，同时也有利于不同医师、不同医疗机构之间治疗效果的比较和经验交流。

清创术的标准操作流程与要点

清创术是一项技术性很强的操作，需要遵循严格的步骤和原则，以确保清创效果和患者安全。

一、术前准备

1.患者评估与沟通：详细询问病史，包括受伤时间、致伤原因、伤口污染情况、有无基础疾病（如糖尿病、免疫缺陷等）。进行全面的体格检查，重点评估伤口情况、末梢血运、感觉及运动功能，判断是否合并神经、血管、肌腱损伤。向患者及家属详细解释手术目的、过程、可能的风险及预期效果，签署手术知情同意书。

2.影像学检查：根据伤情需要，拍摄X线片，必要时行CT或MRI检查，以明确是否存在骨折、异物及其位置。

3.全身情况调整：对于有休克或危及生命合并伤的患者，应首先进行抗休克和处理危及生命的损伤。评估患者的凝血功能，必要时术前纠正。

4.器械与物品准备：确保清创所需的手术器械（手术刀、剪、镊子、血管钳、刮匙、持针器等）、无菌敷料、冲洗液（生理盐水、过氧化氢溶液等）、消毒液、缝合材料以及可能需要的内固定或外固定材料准备齐全并灭菌合格。

5.抗生素应用：对于开放性损伤，尤其是污染较重或Ⅲ型开放伤者，应在受伤后尽早（最好在伤后数小时内）预防性应用广谱抗生素。

二、麻醉选择

根据伤口的部位、大小、深度以及患者的全身情况选择合适的麻醉方式。常用的有局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。确保麻醉效果满意，患者在无痛状态下接受手术。

三、术中操作

1.伤口冲洗与初步清洁：

*体位与消毒铺巾：患者取舒适体位，充分暴露伤口。常规皮肤消毒，铺无菌手术单，确保手术野无菌。

*伤口冲洗：这是清创术的关键步骤之一。通常使用大量无菌生理盐水进行冲洗。冲洗时可使用脉冲冲洗器，以产生一定的压力，