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医保局工作总结

202X年，我局深入贯彻落实党中央、国务院及省、市关于医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”总要求，以“减轻群众就医负担、增进民生福祉”为核心目标，统筹推进参保扩面、待遇提升、基金监管、经办服务等各项工作，取得阶段性成效。全年累计实现基本医保参保XX.XX万人，政策范围内住院费用基金支付比例稳定在XX%以上，基金运行总体平稳，群众医保获得感、幸福感、安全感持续增强。

一、精准推进参保扩面，筑牢全民医保底线

始终把参保扩面作为首要任务，聚焦重点群体，分类施策、精准发力，确保应保尽保。

一是分类推进参保覆盖。针对职工医保，联合人社部门开展机关事业单位、企业全员参保核查，全年新增职工参保XX.XX万人，参保人数达XX.XX万人；针对居民医保，依托村（社区）网格化管理，通过线上“微信小程序缴费”、线下“村医上门代收”等方式，完成居民参保XX.XX万人，参保率达XX.XX%，较上年提升0.XX个百分点；针对灵活就业人员，出台“线上登记+自主缴费”便捷政策，简化参保流程，全年新增灵活就业参保XX.XX万人，参保人数达XX.XX万人。

二是困难群众应保尽保。严格落实医疗救助与医保参保衔接机制，对特困人员、低保对象、易返贫致贫人口等困难群体实行全额资助参保，全年累计资助困难群众XX.XX万人次，资助金额达XX.XX万元，确保困难群众100%参保，未出现因贫断保情况。

三是新业态从业人员参保攻坚。联合市场监管、交通等部门，开展快递员、网约车司机、外卖骑手等新业态群体参保专项宣传，推出“一人一策”参保服务，通过“企业代缴+个人补缴”等方式，新增新业态从业人员参保XX.XX人，参保覆盖面较上年提升XX.XX%。

二、持续优化待遇保障，切实减轻群众就医负担

坚持以人民为中心，不断完善医保待遇政策，扩大保障范围，提高保障水平，切实减轻群众就医负担。

一是住院待遇稳步提升。调整职工医保住院起付线，三级医院从XX元降至XX元，二级医院从XX元降至XX元；提高政策范围内支付比例，职工医保从XX%提升至XX%，居民医保从XX%提升至XX%。全年职工医保住院基金支出XX.XX亿元，惠及住院患者XX.XX万人次；居民医保住院基金支出XX.XX亿元，惠及住院患者XX.XX万人次，政策范围内住院费用基金支付比例分别达XX.XX%、XX.XX%。

二是门诊保障扩容增效。全面推进职工医保门诊共济保障改革，职工医保普通门诊统筹支付比例达XX%，年度最高支付限额从XX元提升至XX元；居民医保门诊统筹覆盖所有统筹地区，基层医疗机构支付比例达XX%，较上年提升XX个百分点。全年门诊基金支出XX.XX亿元，惠及门诊患者XX.XX万人次，其中职工门诊支出XX.XX亿元，居民门诊支出XX.XX亿元。

三是大病保险精准减负。降低大病保险起付线，从XX元降至XX元；调整支付比例，分段支付标准从“XX%、XX%、XX%”优化为“XX%、XX%、XX%、XX%”，最高支付比例达XX%；将XX种罕见病用药纳入大病保险支付范围，进一步扩大保障范围。全年大病保险赔付XX.XX万人次，赔付金额达XX.XX亿元，次均减负XX.XX元，较上年提升XX.XX%。

四是医疗救助托底保障。建立“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算机制，困难群众住院医疗费用经三重保障报销后，救助比例达XX%，年度最高救助限额从XX万元提升至XX万元。全年累计救助困难群众XX.XX万人次，支出救助资金XX.XX亿元，有效防止因病致贫返贫。

三、强化基金监管，守好群众“救命钱”安全底线

始终把基金安全作为重中之重，健全监管体系，创新监管方式，保持打击欺诈骗保高压态势。

一是健全基金监管体系。成立由局主要领导任组长的基金监管工作领导小组，建立“事前提醒、事中监控、事后核查”全流程监管机制；配备专职监管人员XX名，聘请XX家第三方机构参与基金核查，提升监管专业化水平。

二是智能监控全覆盖。上线医保智能监控系统2.0版本，实现定点医药机构、医保医师、参保人员“三个全覆盖”，全年预警异常数据XX.XX万条，核查处理XX.XX万条，涉及违规金额XX.XX万元，挽回基金损失XX.XX万元。

三是专项整治见实效。开展“打击欺诈骗保”专项行动，全年检查定点医药机构XX家，其中医疗机构XX家、药店XX家；查处违规机构XX家，其中解除协议XX家、罚款XX家；追回基金XX.XX万元，曝光典型案例XX起，形成有效震慑。同时，开展药品耗材集中带量采购落地情况专项检查，确保XX种集采药品、XX类耗材按约定落地，平均降幅达XX%，预计年节约基金XX.XX亿元。

四是社会监督常态化。公布举报电话、邮箱及微信公众号举报渠道，落实举报奖励制度，对查实的举报线索按规定发放奖励。全年收到举报线索XX条，查实XX条，发放举报奖励X