抗凝患者髋部骨折围术期管理指南.pptxVIP

抗凝/抗血小板患者髋部骨折围术期管理（2025SEDAR共识）围术期安全管理的精准指南

目录第一章第二章第三章共识背景与重要性术前评估与风险分层抗凝/抗血小板药物围术期管理策略

目录第四章第五章第六章术中血液管理与止血策略术后抗栓治疗重启与监测特殊人群管理与并发症防治

共识背景与重要性1.

髋部骨折合并抗凝/抗血小板治疗的高患病率与复杂性髋部骨折患者中，因合并心血管疾病（如冠心病、房颤）需长期服用抗凝/抗血小板药物（如华法林、氯吡格雷）的比例显著增加。这类患者骨折后需同时应对手术止血需求与原发病血栓风险，治疗矛盾突出。老年患者高发骨科、心血管科、麻醉科及血液科需共同评估药物调整方案，权衡停药导致的血栓事件（如急性冠脉综合征、脑卒中）与持续用药的术中出血风险，个体化决策难度大。多学科协作需求

围术期出血风险与血栓栓塞风险的平衡挑战药物特性差异：不同抗凝/抗血小板药物（如直接口服抗凝药DOACsvs.维生素K拮抗剂）的半衰期和逆转策略不同，需根据药代动力学制定精准停药时间。例如，利伐沙班需术前24-48小时停用，而华法林需提前5天并监测INR。血栓事件时间窗：研究显示，氯吡格雷停药后7天内急性冠脉综合征风险显著升高，而髋部骨折延迟手术超过48小时会增加死亡率。需在“血栓形成窗口期”与“手术黄金期”间寻找平衡点。替代桥接治疗争议：对于高血栓风险患者，是否使用低分子肝素桥接存在分歧。桥接可能减少血栓事件，但增加术中出血和伤口并发症，需结合患者出血评分（如HAS-BLED）综合判断。

早期手术（48小时）可降低卧床相关并发症（如肺炎、深静脉血栓），且持续抗血小板治疗未显著增加术中出血量或输血率，支持“不停药+早手术”策略。缩短术前等待时间推荐使用CHA?DS?-VASc评分评估血栓风险，CRUSADE评分预测出血风险，结合患者基础疾病（如肾功能不全、既往出血史）制定围术期用药方案，减少不良事件发生率。个体化评估工具应用优化管理对改善患者预后的关键意义

术前评估与风险分层2.

明确患者使用的抗凝药类别（如华法林、DOACs、低分子肝素等），不同药物代谢半衰期差异显著，直接影响术前停药时间决策。抗凝药物类型识别需精确记录每日剂量及服药间隔，例如DOACs的bid（每日两次）或qd（每日一次）给药模式，这对计算药物清除时间至关重要。剂量与服药频率记录根据药物半衰期和肾功能调整术前停药窗口，如DOACs在肾功能正常者需停药≥24小时，而肌酐清除率60ml/min者需延长至48小时。末次服药时间确认关注与抗凝药存在相互作用的药物（如抗生素、抗癫痫药），避免因药效叠加或拮抗导致出血或血栓风险异常。合并用药审查详细用药史采集（药物种类、剂量、末次服用时间）

凝血功能动态监测：髋部骨折患者需每日检测PT/APTT，INR1.5时推迟手术，抗凝药需术前5天切换为低分子肝素。出血与血栓平衡：APTT延长50%需输注凝血因子，但D-二聚体升高0.5mg/L提示需预防性抗凝。围术期管理策略：维生素K拮抗剂患者术前24h停用，术后6-12h重启抗凝；直接口服抗凝药需术前48h停药。特殊人群调整：慢性肝病患者PT延长需补充新鲜冰冻血浆，肾功能不全者低分子肝素需减量50%。多学科协作要点：麻醉科关注TT值预防椎管内血肿，输血科备好冷沉淀纠正Fbg100mg/dl的紧急情况。检测指标正常值范围临床意义PT（凝血酶原时间）9.60-13.00秒反映外源性凝血途径，延长提示凝血因子缺乏/抗凝治疗，缩短提示高凝状态APTT（活化部分凝血活酶时间）21.00-34.00秒评估内源性凝血功能，延长见于血友病/肝素使用，缩短预示血栓风险TT（凝血酶时间）14-21秒检测纤维蛋白原功能，延长提示低纤维蛋白原血症或肝素类物质影响Fbg（纤维蛋白原）170-400mg/dl低于正常值增加出血风险，过高则与血栓性疾病相关INR（国际标准化比值）0.8-1.2抗凝治疗监测关键指标，骨科手术前需调整至1.5以下凝血功能综合评估（PT/INR,APTT,血小板计数,TEG等）

01对近期冠脉支架植入或ACS病史者，需联合心内科评估抗血小板药物暂停的血栓风险，权衡出血与缺血事件概率。心血管事件风险分层02老年患者常合并慢性肾病，需通过eGFR分期调整抗凝药剂量及围术期水化方案，避免造影剂肾病等并发症。肾功能动态评估03采用临床衰弱量表（CFS）评估患者生理储备，预测术后谵妄、感染等不良事件风险，指导康复计划制定。衰弱综合征筛查04组建骨科、麻醉科、血液科团队，针对高危患者（如房颤合并脑卒中史）制定个体化抗凝桥接方案，平衡VTE预防与术野出血控制。多学科协作决策患者衰弱状态筛查与个体化风险评估（心血管、肾功能等）

抗凝/抗血小板药物围术期管理策略3.

氯吡格雷桥接方案：需术前5天停用，