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2026年二甲复审妇幼保健医院院感科工作计划

2026年是我院迎接二级甲等妇幼保健院复审的关键年，院感科将以《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《妇幼保健机构管理办法》等规范为依据，紧密围绕“母婴安全、质量优先、防控精准”核心目标，结合医院“强专科、优服务、提质量”发展战略，从制度优化、重点环节管控、全员培训、监测预警、应急处置等维度系统推进院感防控体系建设，确保院感管理指标达到二甲复审标准，助力医院高质量发展。具体工作计划如下：

一、制度体系优化与落实，夯实管理基础

1.标准对照修订制度：组织科室骨干逐条对照《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2026年版）》中感染管理相关条款（共18项核心指标、32项一般指标），梳理现有制度、流程、预案的匹配度。重点修订《产房感染防控操作规范》《新生儿科医疗废物分类管理流程》《母婴同室环境清洁消毒标准》《手术部位感染预防控制方案》等12项专科制度，新增《新生儿暖箱消毒效果评价标准》《产后康复治疗室感染防控指南》2项特色制度，确保制度覆盖妇幼保健全业务链，符合临床实际需求。

2.强化多部门协同机制：联合医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤保障部建立“院感防控联席会议”制度，每季度召开专题会议，重点解决跨部门难点问题（如医疗设备清洁消毒责任划分、消毒供应中心与临床科室器械交接流程优化、新生儿科高流量吸氧装置消毒规范等）。制定《多部门院感防控责任清单》，明确产科负责产房环境动态监测、新生儿科负责暖箱表面微生物采样、后勤保障部负责母婴区域空气净化设备维护等具体职责，杜绝管理盲区。

3.完善质量评价体系：将院感管理指标纳入科室综合目标考核（占比8%），细化《科室院感质量评分表》，设置手卫生依从性（20分）、环境物表合格率（15分）、医疗废物规范率（15分）、多重耐药菌防控措施落实率（20分）、院感病例报告及时率（15分）、培训参与率（15分）6项量化指标。每月通过PDCA循环分析扣分原因，对连续2个月排名末位的科室负责人进行约谈，倒逼责任落实。

二、重点科室与高风险环节精准管控，守牢安全底线

（一）产科感染防控

1.产房与分娩室管理：严格执行“三区两通道”（限制区、清洁区、污染区；产妇通道、工作人员通道），每日进行3次环境清洁（晨间、午间、晚间），使用500mg/L含氯消毒液对产床、器械车、门把手等高频接触表面擦拭，清洁工具分区使用（红色标识污染区、蓝色标识清洁区）。每季度委托第三方检测机构进行空气微生物检测（目标：细菌菌落数≤4CFU/皿·5分钟），遇流感季或产妇聚集性发热时增加至每月1次。

2.剖宫产手术管理：落实“手术部位感染预防七步流程”，即术前30分钟预防性使用抗生素（首选头孢类，过敏者改用克林霉素）、术区备皮采用剪毛而非剃毛、皮肤消毒使用碘伏擦拭2遍（作用时间≥2分钟）、手术铺巾使用无菌防渗透单、术中保持体温≥36℃（使用加温毯）、缩短手术时间（目标≤90分钟）、术后24小时内停用抗生素。每月抽取50份剖宫产病历，核查流程执行率（目标≥98%）。

3.产后病房管理：母婴同室严格限制陪护（原则上1人/床），陪护人员需完成手卫生培训并签订《感染防控承诺书》。每日对床头柜、新生儿床栏进行2次清洁消毒，使用75%酒精擦拭奶嘴、奶瓶等物品（需与成人用品分开放置）。设置“感染预警床位”（独立房间、负压通风），用于收治发热、腹泻等疑似感染产妇，避免交叉传播。

（二）新生儿科感染防控

1.暖箱与监护设备管理：制定《新生儿暖箱使用规范》，明确“一婴一用一消毒”原则，患儿出箱后立即使用500mg/L含氯消毒液擦拭箱体（重点包括温度探头、湿度传感器、操作窗），作用30分钟后用清水擦拭干净，干燥备用。每周对在用暖箱进行表面微生物采样（目标：细菌菌落数≤10CFU/cm2），检出致病菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）的暖箱立即停用并追溯原因。

2.静脉治疗与侵入性操作防控：严格执行“导管相关血流感染（CRBSI）预防五要点”——手卫生、最大化无菌屏障、选择最佳穿刺部位（首选上肢）、每日评估导管必要性、严格皮肤消毒（使用2%氯己定乙醇溶液）。对PICC置管、脐静脉插管等高危操作，要求2名医护人员共同核对患者信息及器械包灭菌状态，操作过程全程录像（保存3个月备查）。每季度统计CRBSI发生率（目标≤0.5‰），分析病例时重点排查操作不规范环节。

3.接触传播防控：实行“颜色分区管理”，治疗车（蓝色）、污物车（红色）、配奶车（绿色）标识清晰，严禁混用。医护人员接触不同患儿前必须更换手套（或快速手消），接触黏膜（如口腔、脐部）时使用无菌手套。新生儿衣物、包被采用专机洗涤（60℃以上高温清洗），禁用公共洗衣机。

（三）门诊与急诊感染防控

1.预检分诊强化：在门诊大厅、