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后腹膜软组织肉瘤1例

一、病例概述

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：58岁，汉族，已婚，职业：工人。患者于2022年1月无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，活动后加重，夜间疼痛明显。患者曾于当地医院就诊，诊断为“腰部软组织损伤”，给予保守治疗（包括休息、药物治疗等）后症状略有缓解，但未彻底治愈。

(2)患者既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。患者有吸烟史30年，每日吸烟量约20支。患者无糖尿病、心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病等病史。患者家族中无类似疾病史。

(3)患者入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱检查无明显异常。实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等指标基本正常。影像学检查：CT显示患者后腹膜软组织肿块，大小约8cm×6cm，边界尚清，周围脂肪间隙尚可。病理学检查：病理诊断为“后腹膜软组织肉瘤”。

2.主诉与现病史

(1)患者，男性，58岁，自述腰部疼痛约3个月，呈持续性，活动后加剧，夜间疼痛尤为明显。疼痛部位主要位于腰部正中，可向双侧臀部放射。患者曾尝试通过休息、服用止痛药物等方式缓解症状，但效果不佳。近期，患者疼痛症状加重，疼痛范围扩大，已影响日常工作和生活。

(2)患者于2022年1月开始出现腰部疼痛，起初未予重视，以为是劳累或腰部软组织损伤所致。但随着时间的推移，疼痛程度逐渐加剧，并伴有腰部活动受限。患者曾在当地医院就诊，医生初步诊断为腰部软组织损伤，并给予局部理疗和药物治疗。治疗后，患者疼痛症状有所缓解，但并未完全消失。

(3)患者入院后，详细询问病史，了解到患者近期体重无明显变化，食欲正常，睡眠质量尚可，二便无异常。患者自述疼痛性质为钝痛，无放射性，无发热、寒战等全身症状。患者否认有腹部肿块、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，亦无下肢水肿、乏力等血液循环系统症状。患者在发病期间，无明确的外伤史，无接触有害物质史。

3.既往史与家族史

(1)患者既往史方面，患者张某某，男，58岁，自述有高血压病史10年，血压最高值曾达160/100mmHg。患者一直规律服用降压药物，如氨氯地平、氢氯噻嗪等，血压控制基本稳定，平均血压控制在130/80mmHg左右。此外，患者有30年的吸烟史，每日吸烟量约20支，戒烟意愿强烈，但戒烟过程中多次尝试均未成功。患者否认有糖尿病、心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病等病史。在过去的10年中，患者曾因高血压并发症入院治疗1次，经治疗后病情得到控制。患者曾参与社区组织的健康教育活动，对高血压的预防和治疗有一定的了解。

(2)患者家族史方面，患者父母均已故，父亲患有高血压病史，母亲患有糖尿病。患者有1个哥哥，1个妹妹，家族中无遗传性疾病史。患者哥哥患有高血压，目前规律服用降压药物，血压控制良好。患者妹妹身体健康，无特殊病史。患者家族成员中，有3位亲属患有癌症，其中2位为乳腺癌，1位为肺癌。患者本人对家族病史有详细的了解，并积极参与家族健康管理工作。

(3)患者张某某在本次入院前，曾于2019年因“高血压合并冠心病”入院治疗，住院期间行冠状动脉造影术，术中发现左冠状动脉前降支近端狭窄70%，植入支架1枚。术后患者遵医嘱规律服用抗血小板药物、降血脂药物、降压药物等，病情稳定。患者表示，在日常生活中，注重饮食健康，适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，以维持身体健康。患者对本次入院治疗充满信心，积极配合医生的治疗方案。

二、体格检查

一般情况

(1)患者张某某，男性，58岁，入院时精神状态良好，面色红润，全身皮肤弹性正常，无黄染、皮疹，毛发分布均匀。体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。患者身高175cm，体重85kg，BMI为27.6kg/m2，处于超重范围。患者站立时身体姿态自然，无畸形，活动自如。患者面部表情丰富，语言表达清晰，思维逻辑清晰，无意识障碍。患者睡眠质量良好，每晚睡眠7-8小时，无失眠、多梦等睡眠障碍。患者食欲正常，每日三餐定时定量，无偏食、厌食等饮食习惯。

(2)患者张某某入院时，生命体征稳定，心肺听诊无异常。胸部X光检查显示，双肺纹理清晰，无阴影、结节等异常。腹部触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾、肾无肿大。四肢关节活动正常，肌力、肌张力正常，无水肿、畸形等异常。神经系统检查：意识清醒，言语流利，无偏瘫、失语等神经系统症状。患者对光、声、触等刺激反应灵敏，无感觉障碍。患者表示，在入院前，日常生活中能独立完成个人卫生、穿衣、进食等日常生活活动，无依赖他