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护理社区护理：构建健康服务新生态

第一章

社区护理的时代背景与重要性

人口老龄化的巨大挑战

2.2亿

老龄人口规模

2025年中国65岁及以上人口预计超过2.2亿人

16%

老龄化比例

占总人口比重达到16%，深度老龄化社会特征显著

70%

慢性病患者占比

老年人群中慢性病患者占比高达70%

社区护理的定义与核心价值

什么是社区护理

社区护理是以社区为基础、家庭为单位、个人为中心的综合性健康服务模式。它通过专业护理人员为社区居民提供疾病预防、健康教育、康复护理、慢病管理等全方位、连续性的健康服务。

这种服务模式打破了传统医疗的时空限制，将护理服务延伸到居民家中，真正实现了家门口的健康守护。

核心价值体现

预防为主，关口前移，降低疾病发生率

促进健康，提升居民生活质量和健康水平

减轻医疗机构压力，优化医疗资源配置

提供个性化服务，满足不同人群健康需求

国家政策驱动：医养结合新格局

1

2023年11月

国家卫生健康委等部门发布《居家和社区医养结合服务指南(试行)》，标志着医养结合进入规范化发展新阶段

2

服务内容明确

明确医疗卫生机构资质要求、服务内容标准、人员资质条件及服务流程规范

3

模式创新

强调居家医疗、家庭病床、医疗巡诊等多元化服务模式，构建立体化服务网络

未来发展

推动医养结合能力提升行动，完善社区护理服务体系建设

健康养老，社区护理的未来

第二章

社区护理的核心服务与实践

社区护理服务内容丰富多元，涵盖健康教育、疾病预防、医疗护理、康复指导、心理支持等多个维度。通过专业化、规范化、个性化的服务，为居民提供全生命周期的健康管理，真正实现小病在社区、康复在社区、预防在社区的目标。

健康教育与健康管理

多渠道健康宣教

利用社区讲座、宣传栏、微信公众号等多种渠道开展健康知识普及，覆盖营养、运动、慢病防控等主题，全面提升居民健康素养和自我保健能力

建档立卡精准管理

建立完善的居民健康档案，实施高血压、糖尿病等慢性病的分类管理和定期随访，做到早发现、早干预、早治疗

实践案例

康宁大学社区护理实习项目中，护理专业学生深入社区参与家庭访视与健康促进活动，为居民提供血压监测、用药指导等服务，受到社区居民广泛好评

医疗巡诊与家庭病床服务

医疗巡诊服务

基层医疗机构组建专业医疗团队，定期深入社区开展上门诊疗服务。服务内容包括慢性病治疗、健康评估、用药指导、应急救护等，特别关注行动不便的老年患者和慢性病患者。

家庭病床服务

针对因疾病需要卧床治疗但病情相对稳定、不便到医疗机构就诊的老年患者，提供家庭病床服务。医护人员定期上门提供输液、伤口护理、康复训练等专业医疗护理，让患者在熟悉的家庭环境中接受治疗。

成功案例

某社区卫生服务中心配备移动医疗车，每周定期前往辖区内的偏远社区和养老院开展医疗巡诊。配备便携式检查设备，可现场进行心电图、血糖检测等常规检查，大大提升了医疗服务的可及性和便利性。

居家医疗与中医药服务

居家诊疗服务

为行动不便的患者提供上门诊疗、康复护理、安宁疗护等专业医疗服务，确保患者在家中也能获得高质量的医疗照护

中医适宜技术

推广针灸、推拿、艾灸、拔罐等中医特色疗法，发挥中医药在慢病管理和康复保健中的独特优势

康复指导

结合中医理论开展功能康复训练，帮助患者改善身体机能，提高生活自理能力

某基层医疗机构充分发挥中医药特色优势，组建中医药服务团队深入社区。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供个性化的中医调理方案，包括穴位按摩、食疗指导、养生功法等。通过中西医结合的综合干预，患者的血压、血糖控制水平明显改善，生活质量显著提升。

心理精神支持与转诊服务

情绪疏导

关注老年人心理健康，提供情绪疏导和心理支持服务

危机干预

对出现心理危机的居民及时进行专业干预和援助

双向转诊

对疑难重症患者及时转诊至上级医院,康复期患者转回社区

老年人由于身体机能下降、社会角色转变、孤独感增加等原因，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。社区护理通过建立心理健康档案、开展心理健康筛查、组织团体活动等方式，为老年人提供全方位的心理精神支持。

温暖案例：某社区组织志愿者定期上门陪伴孤寡老人，陪他们聊天、读报、做手工，帮助老人建立社会联系，缓解孤独感。同时建立应急联络机制，确保老人在遇到突发情况时能够及时获得帮助。

延续性护理服务模式创新

01

医院-社区-家庭三位一体

构建无缝衔接的服务链条，保障慢性病患者从医院出院后继续获得专业的长期管理和护理服务

02

慢病自我管理小组

组建同伴支持小组，通过健康教育、经验分享、互助鼓励，提升患者自我护理能力和治疗依从性

03

出院随访机制

建立规范的出院随访流程，定期评估患者康复情况，及时调整护理方案

创新实践案例：某医院内科病区与辖区社区卫生服务中心建立合作机制，对出院的慢性病患者开展延续性护理。护士定期电话或上门随访，