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疗机构重点领域18项行为规范自查报告

为深入贯彻落实医疗卫生行业相关政策要求，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，本医疗机构依据相关规定，对重点领域的18项行为规范开展了全面自查工作。现将自查情况报告如下：

一、组织管理与制度建设

（一）组织架构与人员职责

本医疗机构建立了完善的组织管理架构，明确了各部门和人员的职责。成立了以院长为组长的规范管理领导小组，成员涵盖了医疗、护理、药剂、医技等主要部门负责人。领导小组定期召开会议，研究部署规范管理工作，协调解决工作中存在的问题。各部门负责人按照职责分工，负责本部门的规范管理工作，确保各项工作落到实处。

通过自查发现，组织架构清晰，人员职责明确，但在个别情况下，存在部门之间沟通协调不够顺畅的问题。例如，在一些紧急医疗救治过程中，信息传递不够及时，导致部分工作衔接不够紧密。针对这一问题，我们将进一步完善沟通协调机制，加强部门之间的信息共享和协作配合，确保医疗服务的高效运行。

（二）制度建设与执行

本医疗机构制定了一系列完善的规章制度，涵盖了医疗质量管理、医疗安全管理、护理管理、药事管理、院感管理等各个方面。这些制度明确了工作流程和标准，为规范医疗服务行为提供了有力保障。

在制度执行方面，大部分制度得到了有效落实，但仍存在一些不足之处。例如，在医疗文书书写规范制度执行过程中，部分医护人员存在病历书写不及时、内容不完整、格式不规范等问题。针对这些问题，我们将加强对医护人员的培训和教育，提高他们对制度的认识和执行能力。同时，建立健全监督考核机制，定期对制度执行情况进行检查和评估，对违反制度的行为进行严肃处理。

二、医疗服务行为规范

（一）依法执业

本医疗机构严格按照相关法律法规的要求，取得了《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。所有医护人员均具备相应的执业资格，严格遵守执业范围，未发现超范围执业的情况。

在自查过程中，我们发现个别医护人员的执业证书存在过期未及时注册的情况。针对这一问题，我们立即组织相关人员进行了注册和延期手续的办理，并建立了执业证书定期检查和提醒机制，确保医护人员的执业证书始终处于有效状态。

（二）医疗质量管理

1.医疗核心制度执行：严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度等医疗核心制度。通过对病历、护理记录等资料的检查，发现大部分医疗核心制度得到了较好的执行，但仍存在一些细节问题。例如，在会诊制度执行过程中，部分会诊记录不够详细，会诊意见不够明确。针对这些问题，我们将加强对医疗核心制度执行情况的监督检查，进一步规范会诊记录的书写要求，确保会诊质量。

2.手术管理：手术科室严格遵守手术分级管理制度，根据手术难度和风险程度，对手术进行分级管理，并严格执行手术审批制度。在手术前，充分评估患者的病情和手术风险，制定合理的手术方案，并与患者及其家属进行充分的沟通和告知。通过自查发现，手术管理工作总体规范，但在个别手术病例中，存在手术同意书签字不规范的情况。针对这一问题，我们将加强对手术同意书签字流程的管理，确保签字规范、有效。

3.危急值报告制度：建立了完善的危急值报告制度，明确了危急值项目和报告流程。临床科室、医技科室之间能够及时准确地传递危急值信息，确保患者得到及时有效的救治。在自查过程中，未发现危急值报告不及时或漏报的情况，但在个别情况下，存在危急值处理记录不够详细的问题。针对这一问题，我们将进一步规范危急值处理记录的书写要求，确保危急值处理过程可追溯。

（三）医疗安全管理

1.医疗风险评估与防范：建立了医疗风险评估机制，定期对医疗风险进行评估和分析，并采取相应的防范措施。在日常医疗工作中，加强对重点科室、重点环节的安全管理，如手术室、重症监护室、急诊科等。通过自查发现，医疗风险评估与防范工作取得了一定的成效，但在医疗风险管理的精细化程度方面还有待提高。例如，在对某些特殊患者的医疗风险评估中，考虑因素不够全面。针对这一问题，我们将进一步完善医疗风险评估指标体系，提高医疗风险评估的准确性和全面性。

2.医疗纠纷处理：制定了医疗纠纷处理应急预案，明确了纠纷处理的流程和责任。在发生医疗纠纷时，能够及时启动应急预案，积极与患者及其家属进行沟通和协商，妥善处理纠纷。通过自查发现，医疗纠纷处理工作基本规范，但在纠纷处理的效率和效果方面还有待进一步提高。例如，在一些纠纷处理过程中，沟通协调不够及时，导致纠纷处理时间较长。针对这一问题，我们将进一步优化医疗纠纷处理流程，加强与患者及其家属的沟通和协商，提高纠纷处理的效率和效果。

三、药品与医疗器械管理

（一）药品管理

1.药品采购与验收：严格按照《药品管理法》等相关法律法规的要求，从合法的药品生产企业或经营企业采购药品，并建立了完善的药品采购验收