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2025医院感染管理工作总结

2025年，我院感染管理工作紧紧围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》及相关行业标准，以“降低感染风险、保障患者安全”为核心目标，通过完善组织架构、强化制度落实、优化监测体系、创新管理手段等多维度措施，全面提升医院感染管理质量。全年共开展综合性医院感染监测覆盖全院42个临床科室，累计监测住院患者15682人次，医院感染现患率为2.8%，较2024年下降0.3个百分点；目标性监测重点聚焦重症医学科（ICU）、新生儿重症监护病房（NICU）、手术室等8个高风险科室，ICU医院感染率控制在8.5%，同比下降1.2个百分点，低于全国平均水平1.8个百分点；多重耐药菌（MDRO）感染患者隔离措施落实率达98.6%，手卫生依从率提升至89.2%，较去年增长7.5个百分点，各项核心指标均达到国家三级医院评审标准。

在组织管理体系建设方面，进一步健全院感管理委员会常态化运行机制，由院长担任主任委员，每月召开多部门联席会，针对感染防控重点难点问题开展专题研讨，全年共召开会议12次，协调解决ICU空气净化系统改造、CSSD追溯系统升级、内镜中心清洗消毒流程优化等关键问题18项。完善院感三级网络管理架构，在原有28个临床科室院感监控小组基础上，新增介入手术室、血液透析中心等5个重点部门监控小组，配备专职监控护士33名，实行“院感科-科室监控小组-临床医师”三级质控模式，全年开展科室自查1200余次，院感科专项督查48次，下发整改通知书76份，整改完成率96.3%。修订完善《医院感染预防与控制工作制度汇编》，新增《新型冠状病毒感染防控应急预案（2025版）》《碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染防控指南》等专项制度12项，组织制度培训考核4次，覆盖全院医务人员2300余人，考核通过率98.2%。

监测预警体系建设取得显著突破，构建“智能监测+人工复核”双轨制监测模式。依托医院信息化平台升级院感实时监测系统，实现与HIS、LIS、电子病历系统的数据互联互通，自动抓取患者体温、白细胞计数、抗菌药物使用、微生物送检等关键指标，全年自动预警疑似感染病例1268例，经人工复核确诊医院感染病例356例，预警准确率提升至82.5%，较去年提高15个百分点。开展多维度目标性监测，其中ICU导管相关感染监测覆盖患者1286例，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率降至8.2‰机械通气日，中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率4.5‰导管日，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率3.1‰导管日，分别较去年下降1.8‰、1.2‰、0.9‰；手术部位感染监测覆盖I类切口手术3256例，感染率0.8%，低于国家平均水平1.2个百分点，其中关节置换术、心脏手术等高危手术感染率控制在0.5%以下。微生物监测方面，全年完成环境物体表面采样监测2860份，合格率98.7%；手卫生依从性监测采用“隐蔽观察+智能手卫生监测系统”结合方式，系统自动记录手卫生时机23.6万次，实际执行21.1万次，依从率89.2%，较去年提升7.5个百分点；消毒灭菌效果监测中，压力蒸汽灭菌生物监测1200锅次，合格率100%，低温灭菌监测480锅次，合格率99.8%，植入物灭菌前生物监测合格率100%。

重点部门感染防控实现精细化管理。ICU严格落实“一人一用一消毒”原则，呼吸机管路更换周期延长至7天，采用含氯消毒剂浓度监测卡实时监测消毒浓度，每季度开展空气净化系统性能检测，全年空气培养合格率99.5%；推行“集束化护理”措施，包括抬高床头30°-45°、每日唤醒评估拔管指征、声门下吸引等，VAP发生率较去年显著下降。手术室优化手术流程管理，实施“术前30分钟-术中-术后”全周期感染防控，术前严格皮肤准备，术中维持患者正常体温（≥36℃），术后切口护理标准化，全年开展手术间空气洁净度监测580次，浮游菌浓度均符合百级、万级洁净标准；推行手术器械“全流程追溯”管理，CSSD采用RFID技术实现器械清洗、包装、灭菌、发放的全程追踪，全年追溯手术器械包18.6万个，问题器械包追溯响应时间缩短至30分钟内。新生儿科加强暖箱管理，每日使用含氯消毒剂擦拭暖箱内外表面，每周更换暖箱并进行彻底消毒，物体表面采样合格率99.2%；严格限制探视人员，实施手卫生“准入制”，家属进入病区前必须完成手卫生并佩戴口罩、帽子，全年新生儿败血症发生率0.3‰，低于全国平均水平0.5‰。内镜中心引进全自动内镜清洗消毒机3台，实现胃镜、肠镜、支气管镜的规范化清洗消毒，每例内镜诊疗后进行ATP生物荧光监测，合格后方可再次使用，全年监测内镜消毒效果12800例次，合格率99.9%，较去年提升0.5个百分点；建立内镜使用登记电子台账，详细记录使用时间、患者信息、消毒责任人等，追溯管理实现“零死角”。

多重耐药菌防