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2025医疗质量安全管理工作总结范文

2025年，我院以患者安全为核心，全面深化医疗质量安全管理体系建设，通过制度优化、流程再造、技术创新和人文关怀四维联动，持续提升医疗服务内涵质量。全年累计开展医疗质量督导检查48次，覆盖临床科室100%，修订完善核心制度23项，新增专项管理规范17条，实现医疗不良事件上报率100%、处置及时率98.6%，重大医疗差错事故发生率为零，各项质量指标均达到国家三级医院评审标准。

在体系建设方面，我们构建了院-科-岗三级质量管理责任体系，将18项医疗核心制度分解为86个关键控制点，实施责任到人、全程追溯管理机制。建立质量管理PDCA闭环系统，全年开展专题质量分析会24场，针对手术安全核查、危急值报告、三级查房等重点环节实施过程监控，通过信息化手段实现关键流程节点自动预警。例如，在手术安全管理中，我们完善了术前评估五确认制度（患者身份、手术方式、手术部位、麻醉风险、器械准备），将手术安全核查执行率从去年的92%提升至99.7%，术中物品清点准确率保持100%，全年开展手术23400例，其中Ⅲ、Ⅳ类手术占比58.3%，手术并发症发生率控制在0.8%以下。

风险防控体系建设取得显著成效。我们建立了医疗风险红黄蓝三级预警机制，对高风险科室、高风险操作、高风险患者实施重点管控。全年组织开展医疗安全警示教育12次，覆盖全员3200人次，编制《常见医疗风险防控指南》，收录典型案例56个，制定标准化应急处置预案48项。不良事件上报系统实现全院覆盖，采用非惩罚性上报+根本原因分析模式，全年上报不良事件1268例，其中Ⅰ级事件2例，Ⅱ级事件18例，通过RCA分析改进流程缺陷37项。特别在用药安全管理方面，我们上线了处方智能审核系统，对药物相互作用、禁忌症、剂量异常等实施实时拦截，全年拦截不合理处方1236张，处方合格率达99.2%，抗菌药物使用强度（DDDs）控制在38.5，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率降至18.7%，均优于国家监测标准。

质量持续改进工作深入开展。全年申报省级QC课题15项，开展科室级质量改进项目89项，其中降低ICU导管相关性尿路感染发生率、提高急性脑梗死静脉溶栓率等6个项目获得省级优秀QC成果奖。在DRG付费改革背景下，我们成立了临床路径管理中心，将128个病种纳入标准化临床路径管理，入径率达82.5%，完成率91.3%，平均住院日从7.8天缩短至6.5天，住院次均费用同比下降4.2%。重点专科建设带动整体医疗质量提升，心血管内科通过国家胸痛中心认证，脑卒中中心实现DNT时间中位数控制在45分钟，创伤中心救治成功率达98.6%，急危重症救治体系建设成效显著。

护理质量与安全管理呈现新面貌。实施以患者为中心的责任制整体护理模式，将优质护理服务覆盖率扩展至100%病区。建立护理质量敏感指标监测体系，包括压疮发生率、跌倒发生率、非计划性拔管率等18项指标，通过护理质量数据平台实施动态监测。全年开展护理查房1800余次，组织护理应急演练24次，护理不良事件发生率降至0.35‰。在伤口造口护理、静脉治疗、危重症监护等专科护理领域，培养专科护士56名，建立互联网+护理服务平台，为出院患者提供延续性护理服务1200人次，患者护理满意度达98.6%。

医院感染管理水平持续提升。我们构建了监测-预警-干预-反馈的院感防控闭环，对重点部门、重点环节实施目标性监测。全年监测手术部位感染率0.92%，多重耐药菌检出率7.3%，开展手卫生依从性监测48次，手卫生正确率达92.6%，较去年提升8.3个百分点。在常态化疫情防控基础上，完善了呼吸道传染病快速响应机制，改造发热门诊三区两通道布局，实现就诊流程闭环管理，全年完成核酸检测186万人次，发热患者筛查率100%，医务人员职业暴露发生率为零。

药事管理工作规范有序。我们严格执行药品分级管理制度，加强重点监控药品管理，建立抗肿瘤药物、血液制品等特殊药品使用追溯系统。临床药师深入参与12个临床科室的查房工作，全年开展处方点评36次，干预不合理用药432例次，开展患者用药教育1800余人次。在抗菌药物管理方面，实施分级分类、精准调控策略，开展细菌耐药性监测，根据药敏结果指导临床用药，碳青霉烯类抗菌药物使用强度控制在2.3DDDs，鲍曼不动杆菌耐药率较去年下降12个百分点。

医疗技术临床应用管理更加规范。我们建立了医疗技术临床应用准入-授权-监管全流程管理档案，对38项限制类技术实施动态评估。全年开展新技术、新项目32项，其中经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、机器人辅助腹腔镜手术等12项技术达到国内先进水平。在耗材管理方面，完善了阳光采购+临床评价机制，开展高值医用耗材使用合理性评价，全年节约耗材成本1200万元，耗材收入占比控制在25%以内。

患者安全目标全面落实。严格执行患