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仲裁申请书工伤赔偿

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、职业等）

被申请人：（单位名称、地址、法定代表人）

仲裁请求：

1.判令被申请人依法支付申请人工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等工伤赔偿费用。

2.判令被申请人依法为申请人补缴社会保险费，并承担相应的滞纳金。

3.判令被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、申请人基本情况

（在此简要介绍申请人的基本情况，包括入职时间、工作岗位、工资待遇等。）

二、事故发生经过及工伤认定

1.事故发生经过

（详细描述事故发生的时间、地点、原因、受伤情况等。）

2.工伤认定

（说明申请人在事故发生后，及时向被申请人报告，并申请工伤认定的经过。如有必要，可附上工伤认定决定书。）

三、申请人工伤赔偿项目及计算依据

1.工伤医疗费

（根据申请人的实际医疗支出，详细列出医疗费项目，如挂号费、检查费、手术费、药费等，并说明计算依据。）

2.工伤康复费

（如有康复治疗，应列出康复费用，并说明计算依据。）

3.住院伙食补助费

（根据当地标准，计算申请人在住院期间的伙食补助费用。）

4.交通费

（如有必要，列出申请人在治疗期间因往返医院产生的交通费用。）

5.护理费

（如有必要，计算申请人在治疗期间产生的护理费用。）

6.误工费

（根据申请人的工资标准，计算事故发生日至工伤认定结束日的误工费用。）

7.一次性伤残补助金

（根据申请人伤残等级，计算一次性伤残补助金。）

8.一次性工伤医疗补助金

（根据当地政策，计算一次性工伤医疗补助金。）

9.一次性伤残就业补助金

（根据当地政策，计算一次性伤残就业补助金。）

四、被申请人应承担的责任

1.被申请人作为用人单位，应依法为申请人缴纳社会保险费，但至今未履行该法定义务。

2.被申请人在事故发生后，未及时为申请人申请工伤认定，导致申请人在治疗期间产生额外损失。

3.被申请人在事故发生后，未积极履行赔偿义务，侵害了申请人的合法权益。

五、法律依据

1.《中华人民共和国劳动合同法》

2.《中华人民共和国社会保险法》

3.《工伤保险条例》

4.《劳动争议调解仲裁法》

5.其他相关法律法规

六、仲裁请求

根据上述事实与理由，申请人特向贵委提出仲裁请求，请依法作出如下裁决：

1.判令被申请人支付申请人工伤赔偿费用，具体金额见附件。

2.判令被申请人依法为申请人补缴社会保险费，并承担相应的滞纳金。

3.判令被申请人承担本案仲裁费用。

此致

（仲裁委员会名称）

申请人：（签名或盖章）

代理人：（签名或盖章）

日期：年月日

附件：工伤赔偿费用计算明细表