普外科诊疗指南技术操作规范.docxVIP

普外科诊疗指南技术操作规范

一、甲状腺手术

（一）手术适应证

1.甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤有恶变可能，且可引起甲状腺功能亢进症，原则上应早期手术切除。一般瘤体直径大于1cm，或伴有压迫症状，如颈部紧迫感、吞咽不适等，均建议手术。

2.结节性甲状腺肿

当结节性甲状腺肿出现压迫症状，如压迫气管导致呼吸困难、压迫食管引起吞咽困难、压迫喉返神经造成声音嘶哑等；或继发甲状腺功能亢进；或怀疑有恶变倾向时，应进行手术治疗。

3.甲状腺癌

除未分化癌外，各类型甲状腺癌均应采取手术治疗。乳头状癌和滤泡状癌早期手术切除预后较好；髓样癌手术也是主要治疗方法。

（二）术前准备

1.全面评估

询问患者病史，包括有无颈部手术史、过敏史、心肺疾病史等。进行全面体格检查，特别是甲状腺的大小、质地、活动度、有无结节等情况。完善实验室检查，如甲状腺功能（FT3、FT4、TSH等）、甲状腺相关抗体（TPOAb、TgAb等）、血常规、凝血功能、肝肾功能等；常规进行颈部超声检查，了解甲状腺结节的大小、数目、边界、血流情况以及颈部淋巴结有无肿大。必要时进行甲状腺细针穿刺活检，以明确结节的性质。

2.特殊准备

对于甲亢患者，需先进行药物治疗，使甲状腺功能恢复正常，基础代谢率接近正常范围（+20%以下）。手术前2周开始服用复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以减少甲状腺的血流量，使腺体变小变硬，便于手术操作。

（三）手术操作要点

1.麻醉

一般采用颈丛神经阻滞麻醉，对于手术复杂、预计手术时间较长或患者精神高度紧张不能配合者，可选用全身麻醉。

2.切口

通常采用颈部低位领式切口，沿皮纹方向，位于胸骨上切迹上方两横指处，两端达胸锁乳突肌前缘。切口长度根据甲状腺大小和手术范围而定。

3.显露甲状腺

切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在颈阔肌深面潜行分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨柄切迹。沿颈白线纵行切开，钝性分离两侧颈前肌群，即可显露甲状腺。

4.处理甲状腺血管

先结扎、切断甲状腺上动静脉，靠近甲状腺上级，避免损伤喉上神经外支。处理甲状腺下动静脉时，可在甲状腺背面结扎其分支，以避免损伤喉返神经。

5.切除甲状腺组织

根据病变性质和范围决定切除量。对于甲状腺腺瘤，一般行患侧腺叶部分切除；结节性甲状腺肿可行双侧腺叶次全切除；甲状腺癌则需行患侧腺叶及峡部切除，必要时行对侧腺叶部分切除及颈部淋巴结清扫。切除过程中要注意保护甲状旁腺，避免误切。

6.止血与缝合

彻底止血后，放置引流管，一般选用硅胶引流管，从切口下方引出。逐层缝合颈前肌群、颈阔肌、皮肤。

（四）术后处理

1.监测生命体征

术后密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每30分钟至1小时测量一次，直至平稳。

2.体位与活动

患者术后取半卧位，有利于呼吸和引流。鼓励患者早期床上活动，术后第1天可坐起，在床边活动，第2天可在室内活动，但要避免颈部过度活动。

3.饮食

术后6小时可进温凉流食，避免过热食物引起颈部血管扩张，导致出血。逐步过渡到半流食、软食和普通饮食。

4.引流管护理

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质。一般术后2448小时引流量少于1015ml时，可拔除引流管。

5.并发症观察与处理

密切观察有无术后出血、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐等并发症。若出现伤口渗血增多、颈部肿胀、呼吸困难等情况，应及时处理。

二、乳腺癌手术

（一）手术适应证

1.非浸润性乳腺癌

包括导管内癌、小叶原位癌等，可根据患者情况选择保乳手术或乳房单纯切除术。

2.早期浸润性乳腺癌

肿瘤直径小于3cm，无淋巴结转移或仅有少数腋下淋巴结转移者，可行保乳手术加腋窝淋巴结清扫或改良根治术。

3.浸润性乳腺癌

肿瘤较大但无远处转移，预计通过手术能完整切除肿瘤者，可考虑行乳腺癌根治术或改良根治术。

（二）术前准备

1.评估与检查

详细询问病史，了解患者的月经史、婚育史、家族史等。进行全面体格检查，重点检查乳房肿块的大小、位置、质地、边界、活动度以及腋窝淋巴结情况。完善乳腺超声、乳腺钼靶摄影、乳腺磁共振成像（MRI）等影像学检查，以明确肿瘤的大小、数目、位置以及与周围组织的关系。同时进行血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物（如CA153等）等实验室检查。

2.患者教育

向患者及家属详细解释手术的方式、过程、可能的并发症及预后情况，缓解患者的焦虑情绪，取得患者的配合。

（三）手术操作要点

1.保乳手术

适用于肿瘤较小、乳房相对较大、有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。手术切除肿瘤及其周围一定范围的正常乳腺组织，切缘应保证无肿瘤残留。同时进行腋窝淋巴结清扫或