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2026/01/19汇报人：WPS慢性病社区管理总结

CONTENTS目录01慢性病社区管理工作情况02慢性病社区管理成效03慢性病社区管理存在的问题04慢性病社区管理改进方向

慢性病社区管理工作情况01

管理的慢性病种类高血压管理社区通过建立健康档案，对35岁以上居民每年免费测血压，2023年辖区高血压患者规范管理率达82%。糖尿病管理开展糖尿病同伴支持小组活动，每月组织患者学习血糖监测知识，去年帮助50名患者控制糖化血红蛋白达标。冠心病管理与社区卫生服务中心合作，为冠心病患者提供季度随访，2023年成功干预20例不稳定心绞痛发作风险患者。

参与管理的人员构成社区医护团队由全科医生、护士组成，如北京某社区卫生服务中心配备5名医生、8名护士，负责日常诊疗和慢病随访。社会志愿者队伍吸纳退休医护人员、大学生等，上海某社区组建20人志愿者团队，协助开展健康宣教和用药提醒服务。

管理工作的开展频率日常健康监测社区每周为高血压患者提供2次血压测量服务，2023年累计服务超1200人次，覆盖辖区85%慢性病患者。季度健康讲座每季度举办1次慢性病管理讲座，如糖尿病饮食指导，2023年开展4场，参与居民达320人次。半年随访评估每半年对慢性病患者进行1次入户随访，2023年完成随访890例，更新健康档案率92%。

管理工作的覆盖范围覆盖人群规模覆盖辖区内65岁以上老年人1.2万人、高血压患者8000人、糖尿病患者5000人，建立电子健康档案覆盖率达95%。覆盖社区数量覆盖全区12个街道、86个社区卫生服务中心（站），实现每个街道至少2个慢性病管理站点全覆盖。覆盖服务区域覆盖面积达56平方公里，重点覆盖老旧小区、城乡结合部等慢性病高发区域，服务半径控制在1.5公里内。

慢性病社区管理成效02

患者健康指标改善情况多参数监测与干预社区为高血压患者配备智能血压计，半年内150名患者血压达标率从45%提升至72%，并发症发生率下降18%。个性化营养与运动方案为糖尿病患者制定低糖饮食和餐后散步计划，3个月内糖化血红蛋白平均值从8.5%降至6.8%，胰岛素用量减少15%。

患者生活质量提升情况专业医疗团队由社区全科医生、护士、慢性病管理师组成，如北京某社区卫生服务中心配备5名专职医生和8名护士，负责日常诊疗与随访。社区志愿者队伍吸纳退休医护人员、高校医学生等，上海某社区组建200人志愿者团队，定期开展慢性病知识宣讲和居家照护指导。

医疗资源使用优化情况日常随访频率社区医生每月对高血压患者进行1次上门随访，监测血压并调整用药，如对李阿姨每4周记录血压变化。季度健康讲座每季度举办1次慢性病防治讲座，邀请专家讲解糖尿病饮食管理，如2023年第三季度参与居民达85人。

医疗资源使用优化情况半年体检服务每半年组织65岁以上慢性病患者免费体检，2023年上半年完成230人体检，异常指标检出率18%。年度管理评估每年末对社区慢性病管理工作进行评估，2023年评估显示规范管理率较上年提升7个百分点。

社区居民健康意识提高情况高血压控制率提升某社区通过定期血压监测和个性化用药指导，高血压患者控制率从62%升至78%，减少心脑血管事件风险。糖尿病血糖达标率改善开展饮食干预与运动指导后，社区糖尿病患者空腹血糖达标率提高15个百分点，糖化血红蛋白均值下降0.8%。

慢性病社区管理存在的问题03

管理资源的不足高血压管理社区通过建立健康档案，对35岁以上居民每年免费测血压，2023年辖区高血压患者规范管理率达82%。糖尿病管理开展糖尿病自我管理小组活动，每月组织患者学习血糖监测技巧，去年帮助50名患者血糖控制达标。冠心病管理为冠心病患者提供定期随访服务，联合社区卫生服务中心开展心脏康复指导，年内干预高危人群300余人次。

患者依从性问题覆盖人群规模截至2023年底，项目已覆盖辖区内12个街道、86个社区，累计纳入高血压、糖尿病等慢性病患者15230人，建立电子健康档案14896份。服务站点布局在社区卫生服务中心设立15个慢性病管理门诊，在32个重点社区设置健康监测点，配备智能血压仪、血糖仪等设备供居民免费使用。区域覆盖成效实现辖区内60岁以上老年慢性病患者管理覆盖率达89%，其中独居老人定期上门随访率100%，年度健康体检参与率提升至76%。

慢性病社区管理改进方向04

资源整合与补充措施社区医护团队由全科医生、护士组成，如北京某社区卫生服务中心配备5名全科医生、8名慢病管理护士，负责日常诊疗与随访。公共卫生专干每个社区设1-2名公共卫生专干，像上海某社区专干每月组织高血压患者健康讲座，年覆盖人群超800人次。

提高患者依从性的方法血压控制达标率提升某社区通过定期监测与个性化干预，高血压患者血压控制达标率从58%升至72%，减少并发症风