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胆囊结石诊断与治疗指南

在临床工作中，胆囊结石是一种极为常见的消化系统疾病，其发病率随着人们生活方式的改变呈逐年上升趋势。对于许多患者而言，胆囊结石可能悄无声息，也可能引发剧烈疼痛，甚至导致严重并发症。因此，正确认识、及时诊断并采取恰当的治疗措施，对保障患者健康至关重要。本指南旨在为临床医师及关注此疾病的人士提供一个清晰、实用的参考框架。

一、认识胆囊结石：成因与危险因素

胆囊结石，通俗而言，便是胆囊内形成的“石头”。这些“石头”的主要成分通常为胆固醇、胆红素钙盐等，其形成过程复杂，往往是多种因素共同作用的结果。

结石的形成并非一蹴而就。当胆汁中的胆固醇浓度过高，或胆汁酸盐、卵磷脂等成分比例失调，胆固醇便可能析出结晶，逐渐聚集成石。此外，胆囊收缩功能减退，导致胆汁淤积，也为结石的形成提供了温床。某些情况下，胆道感染或胆汁中胆红素代谢异常，也可能形成以胆红素为主的结石。

哪些人群更容易受到胆囊结石的“青睐”呢？我们观察到，以下因素与胆囊结石的发生密切相关：

*年龄与性别：随着年龄增长，发病率有所增加。女性，特别是育龄期、多次妊娠或服用避孕药的女性，由于激素水平的影响，风险相对较高。

*饮食结构：长期高脂、高胆固醇饮食，以及膳食纤维摄入不足，可能促进结石形成。

*肥胖与代谢因素：肥胖人群，尤其是腹型肥胖者，以及患有糖尿病、高脂血症等代谢性疾病的患者，发病率显著升高。

*家族史与遗传因素：家族中有胆囊结石患者的个体，其患病风险也相应增加。

*其他：如长期禁食或不规律饮食、某些药物的使用、既往有胃肠道手术史等，也可能成为诱发因素。

二、胆囊结石的“信号”：临床表现

胆囊结石的临床表现个体差异很大，并非所有患者都会出现明显不适。

无症状胆囊结石：相当一部分患者是在体检或因其他疾病进行检查时偶然发现胆囊结石，平时并无任何与胆囊相关的症状。这类结石通常较小，或虽较大但未阻塞胆囊管，胆囊功能尚属正常。

有症状胆囊结石：当结石阻塞胆囊管或刺激胆囊壁时，便会引发一系列症状，其中最典型的便是胆绞痛。

*胆绞痛：多在进食油腻食物后、饱餐或睡眠中体位改变时发作。疼痛通常位于右上腹或上腹部，呈阵发性剧烈绞痛，可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐。疼痛可持续数分钟至数小时不等。

*慢性胆囊炎表现：部分患者可能表现为右上腹持续性隐痛、胀痛或不适感，尤其在进食后明显，可伴有消化不良、嗳气、厌油腻等症状，易与胃部疾病混淆。

*急性胆囊炎：若胆绞痛持续不缓解，或结石嵌顿时间较长，可能并发急性胆囊炎。此时疼痛加剧，呈持续性，伴有发热、寒战，右上腹可有明显压痛、反跳痛，血常规检查可见白细胞计数升高。

*其他并发症表现：若结石脱落进入胆总管，可引发胆管结石、胆管炎，甚至急性胰腺炎，出现黄疸、高热、剧烈腹痛等更严重的症状。长期慢性刺激还可能增加胆囊癌的风险，尽管这种情况相对少见，但需高度警惕。

三、精准诊断：检查方法的选择

对于胆囊结石的诊断，详细的病史询问和体格检查是基础，但明确诊断主要依赖于影像学检查。

病史与体格检查：医生会详细询问患者的症状特点、发作频率、诱发因素、既往病史及家族史。体格检查时，可能会发现右上腹压痛，若合并急性胆囊炎，还可能触及肿大的胆囊或Murphy征阳性。

影像学检查：

*腹部超声检查（B超）：这是诊断胆囊结石的首选方法，具有无创、便捷、经济、准确率高（尤其对胆固醇结石）等优点。B超可清晰显示结石的大小、数量、位置，以及胆囊壁的厚度、胆囊的收缩功能等。

*CT扫描：对于一些超声难以明确的病例，或怀疑合并胆管结石、胆囊癌、胰腺炎等并发症时，CT扫描可提供更多信息。但CT对胆固醇结石的敏感性不如超声。

*磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于怀疑有胆管结石或胆道解剖结构异常的患者，MRCP是一种非常有价值的无创检查方法，可清晰显示胆道系统的全貌。

*口服胆囊造影（OCG）：曾是经典的检查方法，可了解胆囊功能及结石情况，但因操作相对繁琐且受多种因素影响，目前已较少作为首选。

*内镜超声（EUS）：对于微小结石或位于胆囊管、胆总管下段的结石，EUS可能具有更高的检出率，但属于有创检查，通常在其他检查未能明确时考虑。

实验室检查：血常规、肝功能、淀粉酶等检查，有助于评估患者的炎症程度、肝功能状态以及是否合并胰腺炎等并发症。

四、胆囊结石的治疗策略：个体化选择

胆囊结石的治疗并非千篇一律，需要根据患者的具体情况，如结石大小、数量、症状有无、胆囊功能状态以及患者的整体健康状况等，制定个体化的治疗方案。

1.无症状胆囊结石的管理：

对于无症状的胆囊结石患者，一般不主张积极手术治疗，可采取定期随访观察的策略。建议每半年至一年进行一次超声检查，监测结石大小、胆囊壁情况及胆囊功能变化。