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2026年卫生院医疗质量控制计划

2026年是深化基层医疗卫生机构综合改革的关键年，为全面提升我院医疗服务质量与安全水平，切实保障辖区居民健康权益，结合国家《医疗质量安全核心制度要点》《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022版）》及上级卫生健康行政部门工作要求，围绕“强基础、补短板、提质量、促融合”主线，制定本年度医疗质量控制计划如下：

一、强化制度体系建设，筑牢质量安全根基

以“制度管人、流程管事”为原则，全面梳理现有医疗质量管理制度，结合最新行业规范与我院实际运行问题，完成制度“废改立”工作。重点修订《三级查房制度实施细则》《疑难病例讨论制度操作规范》《会诊制度管理办法》等12项核心制度，新增《日间诊疗质量安全管理规范》《多学科联合诊疗（MDT）工作流程》等4项适应基层需求的制度。建立“制度-流程-表单”三级管理体系，针对门急诊、住院、手术、检查检验等关键环节，编制标准化操作流程图23张，配套设计质量监控表单（如手术安全核查表、危急值报告记录表、病历质控评分表），确保制度执行可量化、可追溯。

成立院级医疗质量与安全管理委员会（以下简称“质管会”），由院长任组长，分管副院长任副组长，成员涵盖临床、护理、医技、公卫、药剂、院感等科室负责人及患者代表。质管会每月召开专题会议，分析上月质量指标数据，研究解决突出问题；每季度组织全院性质量安全大检查，重点核查制度落实的“最后一公里”。设立科室质控小组（每组3-5人），由科主任任组长，明确“每日自查、每周小结、每月上报”的质控责任，形成“院-科-岗位”三级质控网络。

二、聚焦医疗安全核心，提升全流程质控效能

（一）病历质量全程管控

推行“三阶段病历质控法”：入院24小时内完成“实时质控”，由管床医生与上级医师联合检查病历完整性（主诉、现病史、体格检查等关键要素），护士同步核查护理记录与医疗记录的一致性；出院前3日开展“环节质控”，质管办通过电子病历系统抽取50%在院病历，重点检查诊断依据、治疗方案合理性及医患沟通记录，对缺陷病历实时预警并反馈科室；出院后72小时实施“终末质控”，由5名高年资医师组成病历质控专家组，按照《病历书写基本规范》及我院《病历质量评分标准（2026版）》进行评分（满分100分，90分以上为甲级，80-89分为乙级，80分以下为丙级），明确“丙级病历零容忍”目标（全年丙级病历发生率≤0.1%）。建立“病历质量-绩效”挂钩机制，甲级病历每份奖励50元，乙级病历扣减30元，丙级病历扣减100元并全院通报，年度病历质量优秀科室额外奖励5000元。

（二）手术安全精准防控

严格执行手术分级管理制度，2026年重点规范Ⅰ、Ⅱ类手术（占比95%以上）的全流程管理。术前环节：落实“手术分级审批+患者评估双审核”，对45岁以上患者或合并基础疾病者（高血压、糖尿病等），需经内科会诊并出具风险评估报告；手术同意书需明确手术方式、替代方案及潜在风险，由患者本人或授权委托人签字（特殊情况按《医疗机构管理条例》处理）。术中环节：执行“三方核查”（手术医生、麻醉医生、巡回护士），重点核对患者身份、手术部位、器械敷料数量，配备便携式超声设备用于深部组织手术定位；建立“术中紧急情况处置清单”，针对出血、心跳骤停等制定标准化应对流程，每季度组织1次模拟演练。术后环节：实施“48小时重点观察”，术后6小时内每2小时监测生命体征，24小时内由主刀医师查房至少2次，48小时内完成手术效果评估并记录于病程；建立手术并发症上报制度（非预期并发症发生率≤3%），每月分析并发症原因并制定改进措施。

（三）急诊急救能力提升

优化急诊“10分钟响应机制”：急诊值班人员接到呼救后5分钟内到达现场，10分钟内完成初步评估与紧急处置（如心肺复苏、止血、固定等）。完善急救设备配置，2026年投入15万元购置除颤仪（升级为双相波型）、多参数监护仪（新增有创血压监测功能）、便携式呼吸机（适合转运场景）各2台，确保急救设备完好率100%（每日晨交班检查，每周设备科专业维护）。加强急诊团队协作培训，每季度开展“急救技能大比武”，内容涵盖气管插管、电除颤、急性心梗溶栓等，考核结果与个人绩效、职称晋升挂钩（年度考核优秀者优先推荐参加上级培训）。建立与县人民医院的“急诊转诊绿色通道”，明确“一键启动”流程（电话通知-信息推送-车辆准备-全程护送），确保急危重症患者转诊时间≤30分钟（从决定转诊到离开我院）。

三、推动服务能力升级，促进医防深度融合

（一）基本医疗服务提质

以“强专科、优全科”为方向，2026年重点建设中医康复科、儿科2个特色科室。中医康复科：引进1名针灸推拿专业主治医师，增设督灸、火龙罐等4项中医适宜技术，制定《常见慢性病中医康复方案》（涵盖高血压、糖尿病、颈椎病