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肝癌的防治及筛查

肝癌作为全球范围内致死率第二高的恶性肿瘤，其防治与筛查体系的构建对降低疾病负担、改善患者预后具有关键意义。我国肝癌发病率与死亡率均居全球首位，约占全球新发病例与死亡病例的50%以上，这一现状与乙肝病毒（HBV）感染高流行、酒精性肝病负担加重及代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）快速增长密切相关。深入理解肝癌的危险因素、建立精准的预防策略、优化筛查方案并推动早诊早治，是当前肝癌防控的核心任务。

一、肝癌的主要危险因素与致病机制

肝癌的发生是多因素、多阶段、多基因参与的复杂过程，其主要危险因素可分为生物性、生活方式相关及代谢性三类，各类因素通过诱导慢性炎症、肝细胞损伤-再生循环、基因组不稳定及表观遗传改变等机制，最终导致肝细胞恶性转化。

1.病毒性肝炎：最主要的生物性致病因素

乙型肝炎病毒（HBV）与丙型肝炎病毒（HCV）感染是我国肝癌的首要诱因，约80%的肝细胞癌（HCC）病例与HBV感染相关。HBV通过整合至宿主基因组、激活致癌通路（如Wnt/β-catenin）及诱导慢性免疫损伤（持续炎症导致肝细胞反复坏死-再生）促进癌变；HCV则主要通过非结构蛋白干扰细胞周期调控（如抑制p53功能）、诱导氧化应激及脂肪变性等机制致癌。即使HBVDNA被抑制至检测下限，已存在的肝硬化患者仍有较高肝癌风险，提示病毒感染的长期影响需持续关注。

2.酒精性肝病：全球肝癌的重要驱动因素

长期大量饮酒（男性≥40g/d、女性≥20g/d持续5年以上）可通过乙醇代谢产物乙醛直接损伤DNA、诱导肝纤维化及肝硬化，同时抑制肝脏解毒功能，增加黄曲霉毒素等外源性致癌物的毒性。酒精性肝硬化患者每年肝癌发生率约为1-3%，且酒精与HBV/HCV感染存在协同致癌作用——HBV感染者饮酒可使肝癌风险升高5-10倍。

3.代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）：新兴的高危因素

随着肥胖及代谢综合征（MS）的流行，MAFLD已成为全球增长最快的肝癌诱因，在非病毒性肝炎相关肝癌中占比超过50%。其致病机制涉及胰岛素抵抗（IR）诱导的肝细胞脂质沉积、氧化应激（活性氧损伤线粒体DNA）、肠道菌群失调（内毒素入血激活TLR4通路）及肝星状细胞活化（促进肝纤维化）。MAFLD相关肝癌更易发生于无肝硬化的“隐源性”患者，且多表现为多灶性、高侵袭性，早期诊断难度更大。

4.黄曲霉毒素暴露：环境致癌的典型代表

黄曲霉毒素B1（AFB1）是强致癌物，其代谢产物AFB1-8,9-环氧化物可与DNA结合形成AFB1-N7-鸟嘌呤加合物，导致抑癌基因（如TP53）第249位密码子突变（G→T）。我国南方温暖潮湿地区（如广西、江苏）因粮食储存条件差，AFB1污染率较高，该区域肝癌发病率显著高于北方。流行病学研究显示，AFB1暴露与HBV感染存在“1+1＞2”的协同致癌效应，HBsAg阳性者接触AFB1后肝癌风险增加30倍。

5.遗传与表观遗传因素：个体易感性的关键

家族史是肝癌的独立危险因素，一级亲属患病可使个体风险升高2-3倍。全基因组关联研究（GWAS）已发现多个易感基因位点（如HLA-DQ、KIF1B），其通过调控免疫应答、细胞增殖或DNA修复功能影响癌变风险。此外，表观遗传改变（如抑癌基因启动子区甲基化、组蛋白修饰异常）在肝癌发生中起重要作用，例如CDKN2A（p16）基因甲基化可导致细胞周期失控。

二、肝癌的三级预防策略

基于危险因素的分层干预是肝癌预防的核心，需构建“病因控制-高危管理-早诊早治”的三级预防体系。

（一）一级预防：消除或控制致癌因素

1.病毒性肝炎防控

HBV母婴阻断与新生儿普种疫苗是降低未来肝癌负担的根本措施。我国自1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫后，5岁以下儿童HBsAg携带率从9.7%降至2020年的0.3%，预计未来30年HBV相关肝癌发病率将下降50%以上。对HBV感染者需规范抗病毒治疗（如恩替卡韦、替诺福韦），目标为HBVDNA持续阴性（＜20IU/mL），以延缓肝纤维化进展、降低肝癌风险（治疗可使肝硬化患者年肝癌发生率从3-5%降至1-2%）。HCV感染者应接受直接抗病毒药物（DAA）治疗，持续病毒学应答（SVR）后肝硬化患者肝癌风险仍需监测（年发生率约1-2%），但非肝硬化患者风险显著降低。

2.酒精性肝病干预

戒酒是酒精性肝病治疗的关键，戒酒后轻-中度肝损伤可部分逆转，肝硬化进展速度减缓。临床需通过酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）识别高危饮酒者，结合健康教育（如“男性每日≤25g、女性≤15g酒精”的安全阈值）及药物干预（如阿坎酸辅助戒酒）降低饮酒量。

3.MAFLD综合管理

MAFLD的核