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核磁共振检查知情同意书

双方基本信息

医方

机构名称：[医疗机构全称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医生姓名：[医生全名]

医生职称：[具体职称]

患方

患者姓名：[患者全名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

身份证号：[具体号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

家属姓名：[家属全名]

与患者关系：[具体关系]

家属联系电话：[电话号码]

活动目的背景及具体流程

目的背景

核磁共振成像（MRI）是一种先进的医学影像检查技术，它利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的一种检查方法。与传统的X射线、CT等检查相比，MRI具有多参数成像、对软组织分辨能力高、无辐射损伤等优点。

在临床诊断中，MRI能够清晰地显示人体内部的解剖结构和组织器官的形态、大小、位置等信息，对于多种疾病的早期发现、诊断、病情评估以及治疗方案的制定都具有重要的指导意义。例如，在神经系统疾病方面，可用于诊断脑肿瘤、脑梗死、脑出血、脊髓病变等；在骨骼肌肉系统疾病中，能发现早期的骨髓炎、骨肿瘤、软组织损伤等；在腹部和盆腔疾病的诊断中，对肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、子宫、卵巢等器官的病变也有很高的诊断价值。

具体流程

1.预约登记

患者在医生开具核磁共振检查申请单后，持申请单到医院的影像科预约登记处进行预约。工作人员会根据患者的病情、检查部位以及设备的使用情况安排合适的检查时间，并告知患者检查前的注意事项，同时发放检查预约单，上面注明检查的具体日期、时间、地点等信息。

2.检查前准备

去除金属物品：患者在检查前需去除身上所有的金属物品，如手表、项链、耳环、眼镜、假牙、义肢、金属纽扣、拉链等。因为金属物品在磁场中会产生伪影，影响图像质量，甚至可能对患者造成伤害。

填写问卷：患者需要填写一份关于自身健康状况的问卷，内容包括是否有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、金属植入物、药物过敏史、怀孕情况等。这些信息对于医生评估患者是否适合进行MRI检查以及采取相应的安全措施非常重要。

更换检查服：为了避免衣物上的金属成分影响检查结果，患者需要更换医院提供的专用检查服。

禁食要求：如果是进行腹部检查，患者一般需要在检查前禁食46小时，以减少胃肠道蠕动对图像质量的影响。

3.进入检查室

躺上检查床：患者按照工作人员的指示躺到检查床上，保持身体放松，听从技术人员的指导，摆好正确的检查体位。技术人员会根据检查部位的不同，使用合适的线圈放置在患者相应的部位，以提高图像的质量。

固定身体：为了减少患者在检查过程中的移动，技术人员会使用固定带或垫子对患者的身体进行适当的固定，确保检查的准确性。

4.检查过程

告知注意事项：在检查开始前，技术人员会再次告知患者检查过程中需要注意的事项，如保持安静、不要随意移动身体、按照要求进行呼吸配合等。

启动设备：技术人员离开检查室，进入操作间，通过操作控制台启动MRI设备。设备会发出一系列不同频率和强度的噪音，这是正常现象。为了保护患者的听力，技术人员会为患者提供耳塞或耳机。

扫描成像：MRI设备会按照预设的程序对患者进行扫描，扫描过程中患者需要保持身体静止，按照技术人员的指示进行呼吸控制。整个扫描过程可能需要1560分钟不等，具体时间取决于检查部位和检查序列的复杂程度。

5.检查结束

移除线圈：扫描结束后，技术人员进入检查室，移除患者身上的线圈和固定带。

起身离开：患者在技术人员的帮助下起身，穿好自己的衣物，离开检查室。

6.领取报告

等待时间：一般情况下，患者在检查后的12个工作日内可以领取检查报告。具体的领取时间和方式会根据医院的规定有所不同。

领取地点：患者可以在医院的影像科报告领取处或自助报告打印机处领取检查报告。领取报告时，需要携带本人的身份证或其他有效证件。

参与者风险（附应对措施）与客观受益

参与者风险及应对措施

1.噪音风险

风险描述：MRI设备在运行过程中会产生较大的噪音，其强度可达到80120分贝，长时间暴露在这样的噪音环境中可能会对患者的听力造成损伤。

应对措施：在检查前，技术人员会为患者提供耳塞或耳机，以降低噪音对听力的影响。对于儿童或对噪音特别敏感的患者，还可以使用专门的隔音耳罩。

2.幽闭恐惧症风险

风险描述：MRI检查室的空间相对狭小，检查床需要将患者送入一个类似隧道的检查腔内，部分患者可能会因此产生幽闭恐惧症，出现心慌、气短、出汗、焦虑等不适症状，甚至可能导致检查无法顺利进行。

应对措施：在检查前，医生会对患者进行评估，对于有幽闭恐惧症倾向的患者，会提前进行心理疏导，告知检查过程和注意事项，减轻患者的紧张情绪。必要时