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医院患者知情同意书模板

尊敬的患者及家属：

您好！

为了使您充分了解拟进行的医疗行为（包括但不限于检查、治疗、手术、特殊操作等，以下统称“该医疗行为”）的相关情况，保障您的知情同意权和自主选择权，我们特向您进行详细说明。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。在您完全理解并同意后，再签署本同意书。

一、患者基本信息

*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*科室：_______________床号：_____

*住院号/门诊号：_______________

*联系方式：_______________

二、知情同意声明

本人（或授权委托人）已被告知，本人将接受由____________________（医院名称）____________________（科室名称）____________________（医师姓名及职称）主导的____________________（具体医疗行为名称，例如：冠状动脉造影术、腹腔镜胆囊切除术、化疗等）。

经医师详细解释，本人已充分了解以下与该医疗行为相关的信息，包括但不限于其目的、过程、预期效果、潜在风险、可能发生的并发症及替代方案等。本人理解医疗行为本身存在不确定性，医师已尽力向我解释清楚，并回答了我所有的疑问。

在此基础上，本人（或授权委托人）自愿决定接受该医疗行为，并同意承担相应的风险和后果。

三、拟行医疗行为/操作说明

1.操作名称：____________________

2.目的：（简要说明该医疗行为希望达到的目标，例如：明确诊断、缓解症状、去除病灶、改善功能、控制疾病进展等）

_________________________________________________________________________

3.大致过程/方法：（简要描述操作的主要步骤或方式，避免过于专业的术语，以便患者理解）

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

四、预期获益与可能风险

（一）预期获益：

医师告知我，通过该医疗行为，期望达到以下主要获益：

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

（可根据具体情况增减条目）

（二）可能风险及并发症：

医师已向我说明，任何医疗行为都存在一定的风险。尽管医师会尽力避免，但以下风险仍有可能发生，包括但不限于：

1.与麻醉相关的风险（如适用）：（如局部麻醉可能出现局部疼痛、血肿、药物过敏；全身麻醉可能出现心脑血管意外、呼吸抑制、恶心呕吐等）

_________________________________________________________________________

2.与操作本身直接相关的常见风险：

*疼痛、不适或肿胀；

*出血、血肿或瘀斑形成；

*感染（局部或全身）；

*对所用药物或材料的过敏反应；

*_____________________________________________________________________

3.与操作本身直接相关的少见但较严重的风险：

*器官、组织或神经损伤；

*大出血需输血或手术干预；

*血栓形成或栓塞（如脑梗塞、肺栓塞等）；

*_____________________________________________________________________

4.其他不可预见的风险或并发症：

医疗技术存在局限性，个体对治疗的反应存在差异，可能发生上述未提及的、难以预料的意外情况，甚至可能导致严重后果，包括但不限于永久性损伤、功能障碍，极少数情况下可能危及生命。

五、替代方案说明

医师已向我告知，除上述拟行医疗行为外，针对我的病情，可能存在的其他替代方案（包括但不限于保守治疗、药物治疗、其他手术方式或检查方法等）及其各自的优缺点、预期效果和风险：

1.替代方案一：____________________

简要说明：_______________________