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肺炎的分类诊断和治疗方案

肺炎是由各种病原体感染或其他因素（如理化刺激、免疫损伤）引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是全球范围内常见的呼吸系统疾病，严重时可导致呼吸衰竭甚至死亡。其分类、诊断与治疗需结合病原体类型、发病环境及患者个体特征综合判断，科学的分类是精准诊断与治疗的基础。

一、肺炎的分类体系

肺炎的分类方法主要基于解剖学、病因学及发病环境三个维度，不同分类方式对应不同的临床特征与诊疗策略。

1.解剖学分类

（1）大叶性肺炎（肺泡性肺炎）：炎症起始于肺泡并向周围扩展，累及肺段或整个肺叶。典型表现为肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音），影像学显示肺叶或肺段的均匀致密阴影。常见病原体为肺炎链球菌（占大叶性肺炎的80%以上），多发生于健康青壮年。

（2）小叶性肺炎（支气管肺炎）：炎症沿支气管分布，累及细支气管、终末细支气管及肺泡。影像学呈现沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，常见于婴幼儿、老年人及免疫力低下人群，病原体以金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及条件致病菌为主。

（3）间质性肺炎：炎症主要侵犯肺间质（肺泡壁、支气管血管周围组织），影像学表现为网格状、磨玻璃样阴影，临床以干咳、进行性呼吸困难为特征。病原体多为病毒（如呼吸道合胞病毒、腺病毒）或非典型病原体（如肺炎支原体、衣原体），部分由药物、自身免疫病等非感染因素引起。

2.病因学分类

（1）细菌性肺炎：最常见类型，占社区获得性肺炎（CAP）的50%-70%。主要病原体包括肺炎链球菌（占CAP的30%-50%）、流感嗜血杆菌（约10%-20%）、金黄色葡萄球菌（多见于流感后或医院环境）及革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，常见于医院获得性肺炎）。

（2）病毒性肺炎：近年发病率显著上升，占CAP的15%-30%。常见病毒包括流感病毒（甲型、乙型）、呼吸道合胞病毒（RSV，儿童及老年人高发）、腺病毒（免疫抑制人群易感染）及冠状病毒（如新型冠状病毒）。病毒可直接损伤肺泡上皮，或继发细菌性感染加重病情。

（3）非典型病原体肺炎：由肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等引起，占CAP的10%-30%。其中支原体肺炎多见于青少年，临床表现较轻但病程较长；军团菌肺炎常伴高热、神经系统症状及低钠血症，病情进展快，死亡率较高（约5%-30%）。

（4）真菌性肺炎：多发生于免疫功能低下人群（如恶性肿瘤、器官移植、长期使用激素或免疫抑制剂者）。常见病原体包括念珠菌（以白色念珠菌为主）、曲霉菌（烟曲霉最常见）及隐球菌（HIV感染者高发）。影像学多表现为结节、空洞或晕轮征（曲霉菌感染特征）。

（5）其他病原体肺炎：如立克次体（Q热立克次体）、寄生虫（肺吸虫、卡氏肺孢子虫，后者多见于HIV/AIDS患者）等，临床相对少见但需结合流行病学史鉴别。

3.发病环境分类

（1）社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺炎，包括入院48小时内发生的肺炎。其病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体及病毒为主，诊疗需考虑本地病原体耐药率及患者基础疾病（如COPD、糖尿病）。

（2）医院获得性肺炎（HAP）：入院48小时后发生的肺炎，机械通气患者发生的称呼吸机相关性肺炎（VAP）。病原体以革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为主，耐药率高，治疗难度大。

（3）医疗相关性肺炎（HCAP）：包括近90天内住院≥2天、长期护理机构居住、接受血液透析或静脉化疗者发生的肺炎。其病原体谱及耐药性介于CAP与HAP之间，需按HAP策略处理。

二、肺炎的诊断流程与关键指标

肺炎的诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室检测，核心目标是明确感染部位、病原体类型及病情严重程度。

1.临床表现评估

（1）症状：典型表现为发热（体温≥38℃）、咳嗽（伴或不伴咳痰，细菌性肺炎多为脓性痰，病毒性肺炎多为干咳）、胸痛（深呼吸或咳嗽时加重，提示胸膜受累）、呼吸困难（重症患者出现）。部分患者可伴肺外症状，如军团菌肺炎的头痛、意识模糊，支原体肺炎的咽痛、耳痛。

（2）体征：肺部听诊可闻及湿啰音（肺泡渗出时）或支气管呼吸音（肺实变时）；重症患者出现呼吸频率增快（30次/分）、发绀、意识障碍等全身炎症反应综合征（SIRS）表现。

2.影像学检查

胸部X线或CT是确诊肺炎的关键依据。典型表现为新出现的斑片状浸润影、肺叶/肺段实变影或间质性改变，需与肺不张、肺水肿、肺肿瘤等鉴别。CT对早期或隐匿性病变（如磨玻璃影）的检出率高于X线，适用于临床高度怀疑但X线阴性者。

3.实验室检测

（1）血常规：细菌性肺炎多表现为白细胞总数及中性粒细胞比例升高（10×10?/L，中性粒细胞70%）；病毒性肺炎白细胞正常或降低，淋巴细胞比例可升高。

（2）炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可辅助判断感染