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精神科医疗文书书写工作制度及规范

一、总则

为提高精神科医疗文书书写质量，保障医疗安全，使精神科医疗文书书写工作更规范、科学，依据《医疗文书书写基本规范》等相关法规和精神科专业特点，特制定本制度及规范。本制度适用于精神科所有医护人员在医疗活动过程中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的书写与管理。

二、入院记录书写规范

一般项目

需准确填写患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等信息。其中，病史陈述者若不是患者本人，要注明其与患者的关系。可靠程度需根据实际情况客观评估并记录。

主诉

主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。精神科主诉要突出精神症状的特点，如“反复情绪低落伴自杀观念3年，加重1个月”。语言要简洁明了，一般不超过20字。

现病史

现病史是医疗文书的核心部分，要详细描述从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。

起病情况：记录起病的缓急、具体时间，起病有无诱因。对于精神疾病，要详细询问可能的心理社会因素，如工作压力、人际关系矛盾、重大生活事件等。

主要症状的特点：将患者出现的各种精神症状进行细致描述。例如，对于幻觉，要记录其类型（如幻听、幻视、幻嗅等）、内容、出现的频率、持续时间、影响因素等；对于妄想，要说明妄想的种类（如被害妄想、关系妄想、夸大妄想等）、形成的过程、牢固程度等。

病情的发展与演变：描述病情是逐渐加重、缓解还是有波动。记录病情变化与治疗、环境、心理因素等的关系。

诊疗经过：记录患者既往在其他医疗机构接受的诊断、治疗方法及疗效。包括药物治疗的名称、剂量、疗程，心理治疗的方法和效果等。

病程中的一般情况：关注患者的饮食、睡眠、大小便情况，体重变化，生活自理能力，以及与家人、朋友的关系等。

既往史

记录患者既往的健康状况和曾患过的疾病，特别是与精神科相关的疾病，如癫痫、脑部外伤、感染等。同时，询问患者是否有药物过敏史，如有需详细记录过敏药物的名称、过敏反应的表现。

个人史

1.出生及生长发育：记录患者的出生情况，如是否顺产、有无早产、窒息等。了解患者的生长发育过程，包括智力、语言、运动等方面的发育情况。

2.教育及职业情况：记录患者接受教育的程度和职业类型，评估其社会功能状态。

3.生活习惯：了解患者的饮食、睡眠、吸烟、饮酒等生活习惯。

4.个性特点：通过询问患者本人、家属或观察患者的行为，描述患者的性格特征，如内向、外向、情绪化等。

5.性生活及婚姻状况：询问患者的性生活情况和婚姻关系，包括婚姻是否美满、有无性功能障碍等。

6.月经史：对于女性患者，要详细记录月经周期、经期、经量、有无痛经等情况。

家族史

询问患者家族中有无精神疾病、遗传性疾病等病史。记录家族成员中患精神疾病的种类、发病年龄、治疗情况及结局等。

体格检查

按照系统回顾的顺序进行全面的体格检查，包括生命体征、一般状况、头部、颈部、胸部、腹部、四肢脊柱等。对于精神科患者，要特别注意神经系统的检查，如有无病理反射、肌张力异常等。

精神检查

精神检查是精神科入院记录的重要特色部分。

1.一般表现：观察患者的意识状态、仪态、接触情况、日常生活表现等。如患者是否仪表整洁，是否主动与他人交流，对治疗护理的合作程度等。

2.认知活动

感知觉：检查患者有无幻觉、错觉、感知综合障碍等。可通过询问患者的主观感受和观察其行为来判断。

思维：包括思维形式和思维内容。观察患者的言语是否连贯、逻辑性如何，有无思维奔逸、迟缓、破裂等症状。判断患者是否存在妄想、强迫观念等思维内容障碍。

注意力：通过询问患者日期、时间、简单计算等方式评估患者的注意力是否集中。

记忆力：采用回忆近期和远期事件的方法检查患者的记忆力。

智能：根据患者的文化程度，通过常识、理解、计算、判断等方面的测试评估患者的智能水平。

3.情感活动：观察患者的情感反应是否协调，如表情、情绪的稳定性、情感的强度等。判断患者是否有情绪低落、焦虑、欣快等情感障碍。

4.意志行为：了解患者的意志活动是否减退或增强，有无怪异行为、冲动行为等。

辅助检查

记录患者入院前做过的相关检查结果，如脑电图、头颅CT、心理测验等。对于重要的检查结果，要记录检查的时间和医院名称。

初步诊断

根据患者的病史、精神检查和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断要按照疾病分类标准进行，注明诊断依据。对于诊断不明确的患者，可列出可能的诊断方向。

书写要求

入院记录应在患者入院后24小时内完成。书写要客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，文字通顺，字迹清晰。

三、病程记录书写规范

首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

病例特点：将患者的病史、症状、体征、