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内分泌科常见疾病诊疗指南——原发性醛固酮增多症

一、概述

原发性醛固酮增多症（原醛症）是由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统，属于不依赖肾素血管紧张素的盐皮质激素过多症。原醛症是一种可治愈性高血压，在高血压患者中占5%15%，在难治性高血压患者中接近20%。及时诊断和治疗原醛症，可显著改善患者的血压和代谢异常，预防心脑血管并发症的发生。

二、病因和发病机制

（一）病因分类

1.肾上腺醛固酮瘤（APA）：是原醛症最常见的病因，约占60%80%。多为单侧肾上腺皮质腺瘤，瘤体直径多在12cm之间。肿瘤细胞自主性分泌大量醛固酮，不受肾素血管紧张素系统的调节。

2.特发性醛固酮增多症（IHA）：约占10%40%。双侧肾上腺皮质球状带增生，可能与下丘脑垂体功能紊乱有关，促肾上腺皮质激素（ACTH）、血清素、组胺等可能参与其发病过程。

3.原发性肾上腺皮质增生（PAH）：较少见，约占1%。病理表现为单侧或双侧肾上腺结节样增生，其发病机制尚不清楚，可能与肾上腺皮质细胞的自主性增生有关。

4.家族性醛固酮增多症（FH）

Ⅰ型：又称糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA），为常染色体显性遗传病。由于11β羟化酶基因（CYP11B1）和醛固酮合成酶基因（CYP11B2）发生不等交换，形成一个新的嵌合基因，该基因受ACTH调控，导致醛固酮的合成和分泌受ACTH调节，而不受肾素血管紧张素系统的影响。

Ⅱ型：遗传方式可能为常染色体显性遗传或多基因遗传，其致病基因尚未明确。临床表现与APA或IHA相似，但肾上腺CT表现可能更具多样性。

5.醛固酮癌：极为罕见，约占1%。肿瘤体积较大，直径多大于3cm，除分泌大量醛固酮外，还可分泌糖皮质激素、雄激素等其他激素，预后较差。

6.异位醛固酮分泌腺瘤或癌：更为罕见，可发生于肾脏、卵巢、睾丸等部位，肿瘤细胞可自主性分泌醛固酮。

（二）发病机制

醛固酮是一种盐皮质激素，主要作用于肾脏远曲小管和集合管，促进钠的重吸收和钾的排泄，同时促进氢离子的排泄。原醛症患者由于醛固酮分泌过多，导致体内钠水潴留，血容量增加，血压升高；同时钾离子大量排出，引起低钾血症。长期的低钾血症可导致肾小管上皮细胞空泡变性，影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿增多等症状。此外，醛固酮还可促进心肌纤维化、血管重构等病理过程，增加心血管疾病的发生风险。

三、临床表现

（一）高血压

高血压是原醛症最常见的临床表现，多为中等程度高血压，少数患者可表现为重度高血压。血压一般呈持续性升高，也可呈波动性升高，部分患者可伴有头痛、头晕、心悸等症状。高血压的发生机制主要与钠水潴留、血容量增加以及血管壁对去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性增加有关。

（二）低钾血症

约70%的原醛症患者可出现低钾血症，表现为肌无力、周期性瘫痪、肢端麻木、手足搐搦等症状。肌无力一般先从下肢开始，逐渐向上发展，严重者可累及呼吸肌，导致呼吸困难。周期性瘫痪发作频率不一，可为数周或数月发作一次，也可频繁发作。手足搐搦则是由于低钾血症导致神经肌肉兴奋性增高所致，可伴有Chvostek征和Trousseau征阳性。

（三）肾脏表现

由于长期低钾血症可导致肾小管上皮细胞空泡变性，影响肾小管的浓缩功能，患者可出现多尿、夜尿增多等症状，每日尿量可达3000ml以上，夜尿量明显多于日尿量。此外，患者还可出现口渴、多饮等症状，以补充因多尿而丢失的水分。长期的肾脏病变还可导致肾功能损害，出现蛋白尿、肾功能减退等表现。

（四）心脏表现

长期的高血压和低钾血症可导致心脏结构和功能的改变，患者可出现心律失常，以室性早搏、阵发性室上性心动过速较为常见，严重者可发生心室颤动。此外，患者还可出现心肌肥厚、心力衰竭等表现，增加心血管疾病的发生风险。

（五）其他表现

部分患者可出现糖耐量减低，这是由于低钾血症可抑制胰岛素的分泌和作用，导致血糖升高。此外，患者还可出现代谢性碱中毒，表现为血pH值升高、二氧化碳结合力升高、尿呈碱性等。

四、诊断

（一）筛查对象

1.持续性血压160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压仍140/90mmHg；或联合使用4种及以上降压药物，血压才能控制在140/90mmHg以下）。

2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。

3.高血压合并肾上腺意外瘤。

4.早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

5.原醛症患者一级亲属中的高血压患者。

（二）筛查试验

1.血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）：是目前公认的原醛症筛查的最佳指标。在患者未服用影响肾素、醛固酮的药物（如