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2025版风湿免疫科临床基本技术操作规范

关节腔穿刺术

适应证

明确关节病变的性质，通过抽取关节液进行常规、生化、细菌培养、药敏试验以及找尿酸盐结晶、抗酸杆菌等检查，有助于关节炎如感染性关节炎、痛风性关节炎等的诊断；关节腔内注射药物，如糖皮质激素、玻璃酸钠等，用于治疗骨关节炎、类风湿关节炎等，以缓解疼痛、减轻炎症、改善关节功能；对于大量关节腔积液引起的关节肿胀、疼痛、活动受限，通过穿刺抽液可减轻关节内压力，缓解症状。

禁忌证

穿刺部位存在感染，无论是皮肤表面感染还是深部组织感染，进行穿刺可能会导致感染扩散，加重病情；有明显的凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗且凝血指标严重异常者，穿刺后可能会出现出血不止，形成关节腔内血肿，增加感染风险和影响关节功能恢复；关节周围有动脉瘤，穿刺可能损伤动脉瘤导致大出血，危及患者生命。

术前准备

患者准备：向患者及家属充分解释关节腔穿刺的目的、方法、可能出现的并发症等，以取得患者的配合，并签署知情同意书。让患者了解操作过程中可能会有轻微疼痛，但操作时间较短，减轻其紧张情绪。指导患者保持穿刺部位皮肤清洁，穿刺前避免用手搔抓。

物品准备：准备合适的无菌穿刺包，包括不同型号的穿刺针（常用18G22G）、注射器（5ml、10ml、20ml等）、洞巾、镊子、纱布等。消毒用品如碘伏、酒精棉球，局麻药物（常用2%利多卡因），无菌手套，标本容器（如培养瓶、抗凝管、干燥管等），根据需要准备注射药物（如糖皮质激素、玻璃酸钠等）。

操作步骤

定位：根据不同关节选择合适的穿刺点。例如膝关节，常用的穿刺点有髌上外侧、髌上内侧、髌下外侧、髌下内侧等。髌上外侧穿刺点位于髌骨上缘外侧2cm处；髌上内侧穿刺点在髌骨上缘内侧2cm处。以髂前上棘、髌骨中点及髌韧带为标志，结合关节肿胀、压痛的部位进行准确穿刺点定位。关节穿刺时，应尽量避开神经、血管和重要脏器。

消毒铺巾：常规消毒穿刺部位皮肤，用碘伏消毒23遍，消毒范围直径约1520cm。铺无菌洞巾，严格遵循无菌操作原则，防止感染。

局部麻醉：用注射器抽取适量2%利多卡因，在穿刺点处先做皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向逐层浸润麻醉至关节囊。回抽无血后，缓慢推注麻醉药，注意观察患者反应。

穿刺抽液：选用合适的穿刺针，沿麻醉路径刺入关节腔。当穿刺针进入关节腔时，可感到阻力突然消失，此时回抽注射器，如有关节液流出，表明穿刺成功。根据需要抽取适量的关节液，注入相应的标本容器中。若关节液黏稠不易抽出，可更换较粗的穿刺针或适当调整穿刺针的方向和深度。

注射药物（如需）：抽液完毕后，若需要向关节腔内注射药物，应更换无菌注射器，将药物缓慢注入关节腔内。注射过程中要观察患者有无疼痛加剧、头晕、心慌等不适反应。

拔针包扎：注射完毕后，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点数分钟，直至无出血为止。然后用创可贴或无菌敷料覆盖穿刺部位，妥善包扎。

术后处理

嘱患者穿刺部位保持清洁干燥，避免沾水，防止感染。一般术后24小时内不要洗澡。穿刺后让患者适当休息，避免剧烈活动穿刺关节，减少关节负重，以利于穿刺部位愈合。观察穿刺部位有无渗血、肿胀、疼痛等情况，若出现明显疼痛、肿胀加剧、发热等异常表现，应及时就医处理。根据关节液检查结果和患者病情，制定进一步的治疗方案。

滑膜活检术

适应证

对于诊断不明确的关节疾病，如怀疑为滑膜肿瘤、结核性滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，通过滑膜活检获取病变组织进行病理检查，以明确诊断；评估某些疾病的病情进展和治疗效果，如类风湿关节炎，观察滑膜组织的炎症程度、细胞浸润情况等变化。

禁忌证

同关节腔穿刺术，包括穿刺部位感染、严重凝血功能障碍、患者一般情况差不能耐受手术等。此外，对于关节周围有重要血管、神经解剖结构变异，手术可能导致严重损伤的患者，也不宜进行滑膜活检。

术前准备

患者准备：完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，评估患者的身体状况和凝血功能。向患者及家属详细说明滑膜活检的目的、方法、可能的并发症及注意事项，取得患者的理解和配合，并签署知情同意书。指导患者进行皮肤准备，清洁穿刺部位皮肤。

物品准备：准备无菌手术包，包括手术刀、剪刀、镊子、止血钳、缝合针、缝线、标本瓶（内盛固定液，常用10%中性福尔马林）等。消毒用品、局麻药物、无菌手套、敷料等与关节腔穿刺术相同。

操作步骤

定位与消毒：根据病变关节和可能的病变部位选择合适的活检切口。一般选择关节周围皮肤较为松弛、远离重要血管神经且易于暴露病变滑膜的部位。常规消毒皮肤，铺无菌巾。

局部麻醉：用2%利多卡因进行局部浸润麻醉，范围应包括皮肤、皮下组织及深部组织。

切开皮肤：在选定的部位用手术刀沿皮肤纹理切开约12cm的切口，逐层分离皮下组织，直至暴露关节囊。

切取滑膜组织：用止血钳或镊子