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医院病例质量管理指导手册

第一章总则

1.1目的与依据

为规范医院病例（案）书写行为，提高病例质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平，依据国家相关法律法规、行业标准及医院实际情况，特制定本手册。本手册旨在为医院各科室及医务人员提供病例质量管理的系统性指导，确保病例信息的客观、真实、准确、及时、完整与规范。

1.2定义

本手册所称病例质量管理，是指对病例的形成过程、内容质量、归档保存等环节进行全程监控、评价、反馈与持续改进的活动。病例包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。

1.3基本原则

病例质量管理应遵循以下原则：

*依法依规原则：严格遵守国家及地方关于病例书写与管理的法律法规。

*患者中心原则：以保障患者合法权益、提供优质医疗服务为出发点。

*全程质控原则：对病例形成的各个环节进行质量控制，注重过程管理。

*客观公正原则：病例质量评价标准应统一、客观，评价过程应公正透明。

*持续改进原则：定期分析病例质量问题，采取有效措施，不断提升病例质量水平。

1.4适用范围

本手册适用于医院所有临床、医技科室以及参与病例书写、管理、质控的各级各类医务人员。

第二章组织架构与职责

2.1医院病例质量管理委员会

医院成立病例质量管理委员会，由院长或分管医疗副院长任主任委员，成员包括医务管理部门、质控部门、护理部、各临床科室主任、质控专家等。其主要职责为：

*审定医院病例质量管理相关制度、标准和工作计划。

*组织、协调、监督全院病例质量管理工作。

*定期召开病例质量管理工作会议，分析病例质量现状，研究解决重大质量问题。

*对病例质量优秀的科室和个人予以表彰，对严重缺陷病例相关责任人提出处理意见。

2.2医务部（或质控科）

作为病例质量管理的日常办事机构，其主要职责为：

*具体组织实施医院病例质量管理委员会的各项决议和工作计划。

*制定和完善病例书写规范、质量评价标准及考核办法。

*负责全院病例质量的日常检查、抽查与终末质控，收集、汇总、分析病例质量数据。

*组织开展病例质量培训、讲座和经验交流活动。

*对病例质量问题进行反馈、督促整改，并跟踪整改效果。

*负责病例质量相关投诉的调查与处理。

2.3临床科室

*科主任：为本科室病例质量管理第一责任人，负责组织学习并执行医院病例质量管理相关规定，定期组织科室病例质量自查与分析，督促科室人员提高病例书写质量。

*科室质控小组：由科主任、护士长、高年资医师组成，具体负责本科室运行病例和终末病例的质量检查，及时发现和纠正问题，做好质量记录，并将检查结果上报医务部（或质控科）。

*管床医师：对所管患者的病例质量负直接责任，严格按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整地完成病例书写。

第三章病例质量标准与规范

3.1基本要求

*客观真实：病例内容必须客观记录患者的病情、诊疗经过，不得虚构、伪造或篡改。

*准确及时：病史采集、体格检查、辅助检查结果及诊疗措施的记录应准确无误，各项记录应在规定时限内完成。

*完整规范：病例项目填写齐全，字迹清晰（或电子病历录入规范），语句通顺，术语准确，标点正确，签名完整。

*逻辑严谨：病例记录应体现疾病的发生、发展、转归过程及诊疗思路的连贯性和逻辑性。

3.2住院病历质量标准

3.2.1首页填写规范

按照国家统一的住院病历首页数据标准及填写要求，准确、完整填写各项信息，特别是主要诊断、次要诊断、手术操作、出院情况、费用信息等关键项目。

3.2.2入院记录

*应于患者入院后24小时内完成（急危重症患者应于6小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录）。

*内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（系统全面）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*主诉应简明扼要，能准确反映主要症状/体征及持续时间。

*现病史应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

3.2.3病程记录

*首次病程记录：入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*日常病程记录：根据病情变化及时记录，病危患者至少每1天记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容应包括患者病情变化、重要检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗措施调整及效果评价。

*上级医师查房记录：科主任、副主任医师、主治医师查房时，应有详细记录，包括查房医师的分析、诊断意见及诊疗方案。

*疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录及