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肺结核的诊断和治疗原则

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，主要侵犯肺部，也可波及肺外器官。全球范围内，肺结核仍是导致死亡的主要传染病之一，世界卫生组织（WHO）数据显示，每年新发患者约1000万，其中耐药结核病例占比约3.5%。准确诊断与规范治疗是控制疾病传播、改善预后的核心环节，需结合临床表现、实验室检测及影像学特征综合判断，并遵循标准化疗原则实施个体化干预。

一、诊断原则

肺结核的诊断需遵循“早期识别、多维度验证、分级确认”的逻辑，通过症状评估、实验室检测及影像学分析逐步明确病变性质，最终区分疑似病例、临床诊断病例与确诊病例。

1.临床表现评估

典型肺结核患者常表现为持续2周以上的咳嗽、咳痰（可伴痰中带血或咯血），伴随午后低热（体温37.3-38℃）、盗汗、乏力、体重下降等全身症状。部分患者起病隐匿，尤其免疫功能低下者（如HIV感染者、糖尿病患者），可能仅表现为非特异性症状（如干咳、轻度乏力）或直接以并发症就诊（如结核性胸膜炎引起的胸痛、呼吸困难）。儿童患者则可能出现发育迟缓、易激惹等非典型表现。

2.实验室检测

（1）病原学检测：是确诊的金标准。痰涂片抗酸染色（萋-尼染色）操作简便、成本低，可快速筛查，但灵敏度仅30%-50%，易受标本质量（如唾液替代深咳痰液）影响。痰结核分枝杆菌培养（需3-8周）虽耗时但可明确菌种并进行药物敏感性试验，是耐药检测的基础。分子生物学检测如XpertMTB/RIF（结核分枝杆菌/利福平耐药检测）可在2小时内同时检出结核分枝杆菌DNA及利福平耐药突变，灵敏度约90%，适用于痰涂片阴性或疑似耐药病例的快速筛查。

（2）免疫学检测：结核菌素皮肤试验（PPD试验）通过皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物，48-72小时后测量硬结直径，≥5mm为阳性（免疫抑制者≥5mm，普通人群≥10mm）。但该试验无法区分结核分枝杆菌感染与卡介苗接种或非结核分枝杆菌感染，且对免疫功能低下者（如HIV阳性）敏感性降低。γ-干扰素释放试验（IGRA）检测结核特异性抗原刺激后T细胞释放的γ-干扰素，不受卡介苗影响，对潜伏感染诊断价值更高，但无法区分活动性结核与潜伏感染。

3.影像学检查

胸部X线是初筛的首选方法，典型表现为上叶尖后段、下叶背段的斑片状阴影、结节影、空洞形成或纤维钙化灶，可伴胸膜增厚。胸部CT分辨率更高，能清晰显示微小病灶（如直径5mm的结节）、支气管播散灶及空洞内部结构（如薄壁空洞与厚壁空洞的鉴别），对X线表现不典型者（如肺门淋巴结肿大、粟粒性肺结核）具有重要诊断价值。

4.诊断标准分层

根据《肺结核诊断标准（WS288-2017）》，疑似病例定义为符合以下任一条件：①咳嗽、咳痰≥2周或咯血，胸部影像学有可疑结核病灶；②结核菌素试验强阳性（硬结直径≥15mm）且有结核接触史。临床诊断病例需满足疑似病例条件，且抗结核治疗有效或肺外组织病理检查见结核性肉芽肿。确诊病例需病原学阳性（痰涂片、培养或分子检测阳性）或肺组织病理见结核分枝杆菌。

二、治疗原则

肺结核治疗以化学治疗（化疗）为核心，遵循“早期、规律、全程、适量、联合”十字原则，结合患者年龄、肝肾功能、耐药风险及合并症制定个体化方案，同时注重支持治疗与并发症管理。

1.化疗基本原则

（1）早期：一旦确诊或高度疑似，应立即启动治疗，早期结核分枝杆菌代谢活跃，对药物敏感性高，可快速杀灭细菌、减少传播。

（2）规律：严格按方案定时、定量服药，随意停药或漏服易导致细菌产生耐药性。研究显示，规律服药患者的治愈率可达90%以上，而不规律治疗者耐药风险增加3-5倍。

（3）全程：根据病情确定疗程，初治肺结核（首次治疗）通常采用6个月短程方案（2HRZE/4HR），即强化期2个月（异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E），巩固期4个月（异烟肼、利福平）；复治肺结核（初治失败或复发）疗程延长至8-12个月，需根据药敏结果调整药物。

（4）适量：药物剂量需兼顾疗效与安全性。例如，异烟肼成人剂量为5mg/kg（通常300mg/d），剂量过低易耐药，过高则增加周围神经炎风险；利福平成人剂量为10mg/kg（通常450-600mg/d），过量可导致肝毒性。

（5）联合：至少选用3种以上敏感药物联合使用，通过不同作用机制（如异烟肼抑制细胞壁合成、利福平抑制RNA聚合酶、吡嗪酰胺杀灭酸性环境下细菌）协同杀菌，降低耐药突变概率。

2.药物选择与方案调整

（1）一线药物：包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM），为初治肺结核首选。其中，异烟肼与利福平是核心杀菌药，吡嗪酰胺在强化期发挥重要作用（杀灭巨噬细胞内酸性环境下的半休眠菌），乙胺丁醇可预防耐药，链霉素因耳肾毒性仅用于强化期。

（2）二线药物：用于耐药结核或一线药物不耐