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儿童肱骨髁上骨折诊疗指南

儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折类型，占儿童肘部骨折的50%-70%，好发于5-12岁儿童，男性略多于女性。其损伤机制多为跌倒时手掌撑地（伸直型，占90%以上）或肘后方直接撞击（屈曲型，不足10%）。由于该区域解剖结构复杂，毗邻肱动脉、正中神经、尺神经等重要组织，且儿童骨骼处于生长发育阶段，治疗不当易导致血管神经损伤、肘内翻等并发症，因此需系统掌握其诊疗要点。

一、解剖与病理生理特点

肱骨髁上区域为肱骨远端扁而薄的部分，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为一层菲薄骨板，是力学薄弱区。伸直型骨折时，暴力经前臂传导至肱骨髁上，导致骨折线由前下斜向后上，远折端向后上方移位；屈曲型骨折则因肘后方受撞击，骨折线由后下斜向前上，远折端向前上方移位。

该区域血管神经走行密切：肱动脉与正中神经伴行于肱二头肌腱膜深面，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，骨折近端（近折端）向前下移位时易压迫或损伤肱动脉；尺神经经尺神经沟走行于肱骨内上髁后方，内侧进针或骨折移位时可能受损；桡神经沿肱骨桡神经沟下行至肘前外侧，较少受累。儿童骨膜较厚且血运丰富，骨折后骨膜反应活跃，但因骨骺未闭合，需避免损伤骺板（肱骨远端骺板位于髁上区下方约2mm，骨折线通常位于骺板近端，属Salter-HarrisI型或II型）。

二、分型与评估

（一）Gartland分型（伸直型）

目前临床最常用的分型系统，基于骨折移位程度：

-I型：骨折无移位，骨皮质连续，肘后三角关系正常，局部仅有轻度肿胀、压痛。

-II型：骨折部分移位，前侧皮质连续（IIa型）或前侧皮质断裂但后侧皮质有接触（IIb型），侧位X线显示远折端后倾，无旋转移位。

-III型：骨折完全移位，前后皮质均断裂，远折端与近折端无接触，可伴旋转移位（内旋或外旋）。

屈曲型骨折另分为I型（无移位）、II型（部分移位，后侧皮质连续）、III型（完全移位），临床较少见。

（二）临床评估要点

1.症状与体征：

-局部表现：肘部肿胀（严重时可出现张力性水疱）、压痛（髁上区明显）、畸形（伸直型可见“枪刺样”畸形，屈曲型可见肘后方突起）。

-神经血管检查：需重点评估“5P征”（疼痛Pain、苍白Pallor、无脉Pulselessness、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis），以判断是否存在血管损伤或骨筋膜室综合征。桡动脉搏动减弱或消失提示肱动脉受压或损伤；正中神经损伤表现为拇指对掌功能障碍、示中指远端感觉减退；尺神经损伤表现为环小指爪形手、尺侧感觉异常；桡神经损伤表现为腕下垂、虎口区感觉减退。

2.影像学检查：

-X线：正侧位片（需包括肩、腕关节以排除合并损伤）是诊断金标准。正位片观察骨折侧方移位（内移或外移）、提携角变化（正常5°-15°，内翻提示内侧皮质压缩）；侧位片判断前后移位及成角（伸直型远折端后倾，屈曲型前傾）。

-CT：适用于复杂骨折（如粉碎性骨折、合并骺损伤）或X线难以判断的三维移位（旋转移位），可清晰显示骨折线方向及骨块位置。

-超声：多普勒超声可评估肱动脉血流情况，用于怀疑血管损伤但桡动脉可触及的病例（部分患儿因血管痉挛可能无搏动，但血流存在）。

三、治疗策略

治疗目标为恢复肱骨远端力线（避免肘内翻）、保护神经血管功能、促进骨折愈合及肘关节功能恢复。治疗方式需结合骨折分型、移位程度、神经血管状态综合选择。

（一）保守治疗

适用情况：GartlandI型、IIa型（前侧皮质完整）且无神经血管损伤。

操作要点：

1.手法复位：患儿取仰卧位，臂丛神经阻滞或基础麻醉下，助手固定上臂，术者握持前臂行纵向牵引（约5-10分钟），纠正重叠移位；随后根据骨折类型调整：

-伸直型：牵引同时轻度屈肘（30°-40°），术者拇指推压远折端向前（对抗后移），其余四指拉近端向后，同时纠正侧方移位（内移时向外侧推，外移时向内侧推）；复位后缓慢屈肘至90°-110°（以桡动脉搏动可触及为度，避免过度屈曲压迫血管）。

-屈曲型：牵引后轻度伸肘（10°-20°），推远折端向后，纠正前移位，复位后固定于轻度屈曲位（50°-70°）。

2.固定：复位后行长臂石膏托固定（前侧从腋窝至掌指关节，后侧从尺骨鹰嘴至掌指关节），屈肘角度以复位稳定且桡动脉搏动可触及为准。需在石膏边缘衬垫棉垫，避免压疮。

3.术后管理：

-24-48小时内密切观察患肢血运（每1-2小时检查一次），如出现进行性肿胀、疼痛加剧、桡动脉搏动消失，需立即松解石膏并重新评估（可能为骨筋膜室综合征，需紧急切开减压）。

-复位后3天复查X线，确认有无再移位（移位2mm需手术）；2