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儿童腹泻病诊疗指南

儿童腹泻病是儿科常见急症，指由多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。根据病程可分为急性（＜2周）、迁延性（2周-2月）和慢性（＞2月），其中急性腹泻占临床就诊的80%以上，严重者可因脱水、电解质紊乱危及生命。以下从病因、临床表现、诊断评估、治疗干预及预防管理五方面系统阐述规范化诊疗要点。

一、病因分析：区分感染性与非感染性因素是关键

感染性腹泻占急性腹泻的60%-80%，病原体包括病毒、细菌、真菌及寄生虫。病毒感染以轮状病毒最常见（占50%以上），好发于秋末冬初，多见于6月龄-2岁婴幼儿；诺如病毒近年检出率上升，可引起全年散发或暴发流行，各年龄段均可发病，常伴呕吐。细菌感染中，产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）是发展中国家婴幼儿腹泻的主要致病菌，侵袭性大肠杆菌（EIEC）、空肠弯曲菌、沙门菌属（非伤寒）次之，志贺菌属（痢疾杆菌）多引起黏液脓血便。真菌性腹泻多见于长期使用广谱抗生素或免疫功能低下患儿，以白色念珠菌为主；寄生虫感染（如蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫）在卫生条件较差地区偶见。

非感染性腹泻主要与饮食因素、过敏及消化吸收障碍相关。饮食不当包括喂养过量（如突然增加奶量）、食物成分不适（如过早添加高糖辅食）或食物温度过凉；过敏性腹泻多由牛奶蛋白过敏引起，表现为血便或黏液便，常伴皮疹、呕吐；乳糖不耐受可因感染后肠黏膜损伤导致（继发性）或先天性乳糖酶缺乏（原发性），特征为进食乳制品后腹泻，大便酸臭、泡沫多。此外，炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）、短肠综合征等器质性疾病也可表现为慢性腹泻。

二、临床表现：关注脱水程度与病原学特征

典型症状为大便次数增多（每日≥3次），性状改变（稀便、水样便、黏液便或脓血便）。病毒感染多为黄色水样或蛋花汤样便，量多，可伴发热（38-39℃）、呕吐（病初2-3天明显），轮状病毒腹泻常伴上呼吸道感染症状；诺如病毒感染呕吐更突出，部分患儿可无发热。细菌感染中，ETEC腹泻为水样便，无脓血；EIEC、志贺菌感染多为黏液脓血便，伴里急后重、高热（＞39℃）；空肠弯曲菌腹泻可见血便，右下腹压痛类似阑尾炎。真菌性腹泻大便呈豆腐渣样，伴口腔鹅口疮；贾第虫感染大便恶臭、油腻，可漂浮于水面。

脱水评估是病情判断的核心。轻度脱水表现为口渴、尿量略减少（＜平时3/4）、皮肤弹性稍差、前囟/眼窝稍凹陷，无循环障碍；中度脱水口渴明显、尿量减少（＜平时1/2）、皮肤弹性差（捏起后恢复＞2秒）、前囟/眼窝明显凹陷、口唇干燥、精神稍萎靡；重度脱水则出现嗜睡或烦躁、尿量极少（＜平时1/4）或无尿、皮肤弹性极差（捏起后恢复＞5秒）、前囟/眼窝深凹、四肢凉、脉细速、血压下降。此外，需注意代谢性酸中毒（呼吸深快、口唇樱红）、低钾血症（腹胀、肌张力降低、心音低钝）等电解质紊乱表现。

三、诊断评估：病史采集与实验室检查结合

病史采集需重点关注：①病程与起病形式（急性多为感染，慢性需考虑过敏或器质性疾病）；②大便性状（水样便提示病毒或产肠毒素细菌，脓血便提示侵袭性细菌）；③伴随症状（发热、呕吐提示感染，血便需警惕过敏或细菌侵袭）；④喂养史（近期辅食添加、乳制品摄入变化）；⑤接触史（家庭成员或托幼机构有无腹泻患者）；⑥用药史（近期是否使用抗生素）。

体格检查应系统评估：①生命体征（体温、心率、呼吸、血压）；②脱水体征（前囟、眼窝、皮肤弹性、尿量）；③腹部体征（有无压痛、包块，肠鸣音活跃或减弱）；④其他系统（口腔有无鹅口疮，皮肤有无皮疹）。

实验室检查需根据病情选择：①粪便常规：白细胞增多（＞10个/HP）提示侵袭性细菌感染，红细胞增多需考虑痢疾、过敏或肠套叠；②粪便病原学检测：病毒抗原检测（轮状病毒、诺如病毒快速检测）、细菌培养（需在使用抗生素前留取）、真菌涂片（找孢子或菌丝）；③血常规：细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高，病毒感染多正常或淋巴细胞升高；④血生化：评估电解质（钠、钾、氯）、肾功能（肌酐、尿素氮）及血气分析（判断酸中毒程度）；⑤过敏原检测（IgE、食物激发试验）用于疑似过敏患儿；⑥影像学检查（腹部B超或X线）仅在怀疑肠套叠、坏死性小肠结肠炎时进行。

四、治疗干预：以补液为核心的综合管理

（一）补液治疗：纠正脱水是首要任务

1.口服补液（ORS）：适用于轻、中度脱水且无严重呕吐者。推荐使用低渗口服补液盐（ORSⅢ，含钠75mmol/L、葡萄糖75mmol/L），渗透压245mOsm/L，可减少粪便量、呕吐次数及静脉补液需求。补液量按轻度50-80ml/kg、中度80-100ml/kg计算，4-6小时内分次服用（每5-10分钟喂5-10ml）。需注意：呕吐后10分钟可少量喂服（5ml/次）；无脱水者需预防脱水（每次稀便后补充50-100ml）。

2.静脉补液：适用于重度脱水、频繁呕吐