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儿童肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定术操作规范

儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折类型，占儿童肘部骨折的50%-60%，好发于5-12岁儿童。闭合复位克氏针固定术作为治疗移位型肱骨髁上骨折（GartlandII、III型）的金标准术式，其操作需严格遵循解剖复位原则，精准控制复位质量与固定稳定性，同时注重神经血管保护。以下从术前评估、复位操作、固定技术、术后管理及并发症防控等核心环节展开规范说明。

一、术前评估与准备

（一）临床评估要点

1.损伤分型与移位判断：需结合Gartland分型明确骨折稳定性（I型无移位，II型部分皮质相连，III型完全移位）。重点关注III型骨折的移位方向（尺偏/桡偏、旋转移位、前后成角），其中尺偏型骨折因易并发肘内翻，需特别注意冠状面复位质量。

2.神经血管功能检查：

-动脉损伤：触诊桡动脉搏动，观察手指皮肤颜色（苍白/发绀）、温度（皮温降低2℃提示血运障碍）及毛细血管再充盈时间（2秒为异常）。若搏动减弱或消失，需行Allen试验评估侧支循环，并警惕Volkmann缺血性挛缩风险。

-神经损伤：检查正中神经（拇指对掌、示中指远节屈曲）、桡神经（腕背伸、拇指外展）、尺神经（小指外展、环小指爪形手）功能。约10%-15%患儿合并神经牵拉伤，多为暂时性，需记录术前状态以区分术中损伤。

（二）影像学评估

1.标准X线：需拍摄双侧肘关节正侧位片（健侧对比），正位片重点观察骨折端尺桡偏角（正常提携角5°-15°）、冠状面成角；侧位片测量前倾角（肱骨远端前侧皮质与肱骨小头前侧皮质夹角，正常8°-15°）及前后移位程度。

2.CT或应力位片：复杂骨折（如旋转重叠、粉碎）或X线显示不清时，行CT三维重建可明确骨折块空间位置；应力位片（屈肘/伸肘位）可判断骨折稳定性，指导复位策略。

（三）术前准备

1.麻醉选择：首选臂丛神经阻滞（联合基础麻醉用于低龄患儿），可保留患肢感觉以实时监测神经功能；不配合患儿采用全身麻醉，需注意气道管理（儿童喉头位置高，避免过度后仰影响呼吸）。

2.体位与消毒：仰卧位，患肢外展90°置于透X线手术台上，肩下垫薄枕使患肘自然下垂；消毒范围包括整个上肢及上至肩峰、下至手指，铺无菌巾时暴露肘后及前臂，保留手指以便术中观察血运。

二、闭合复位操作规范

（一）牵引与对抗牵引

1.初始牵引：助手固定患儿近端（术者站于患肢侧，一助手双手环抱患儿上臂中上段，另一助手握持患儿腕部），先沿肱骨长轴方向持续轻柔牵引1-2分钟，力度以患儿肌肉放松、骨折端分离为度（避免过度牵引导致神经血管牵张）。

2.调整牵引方向：根据侧位片移位方向调整牵引角度：若骨折远端向后上方移位（常见伸直型骨折），需在牵引同时轻度屈肘（30°-45°）以松弛肱三头肌；若为屈曲型骨折（远端向前移位），则轻度伸肘（150°-160°）松弛肱二头肌。

（二）手法复位关键步骤

1.纠正旋转移位：通过触摸肱骨外上髁与桡骨头的相对位置判断旋转（正常外上髁与桡骨头在同一冠状面）。若远端旋前（常见尺偏型），术者双手拇指置于远端外侧，其余四指环抱近端内侧，向旋后方向轻柔旋转；旋后移位则反向纠正。

2.冠状面（尺桡偏）复位：

-尺偏型：术者一手固定近端外侧，另一手拇指推挤远端内侧（骨折近端向尺侧移位时），或手掌托压远端外侧（远端向尺侧移位时），同时助手维持牵引，直至正位片显示骨折端对位线与健侧提携角一致（允许±2°偏差）。

-桡偏型：复位方向相反，推挤远端外侧或托压内侧，注意避免过度纠正导致提携角过大（20°易并发肘外翻）。

3.矢状面（前后）复位：侧位片显示远端向后移位时，术者双拇指置于远端后上方，其余四指环抱近端前侧，在维持牵引下向近端前侧推顶远端，同时逐渐屈肘至90°（利用肱肌牵拉辅助复位）；若远端向前移位（屈曲型），则向远端后侧推顶，伸肘至150°维持。

（三）复位质量确认

复位后即刻行C臂透视（正位：骨折端皮质对位≥50%，提携角与健侧一致；侧位：前倾角恢复8°-15°，前后皮质对位≥75%）。若复位不达标（如残留10°成角、旋转15°），需调整手法重新复位，避免因复位不良导致肘内翻或关节功能障碍。

三、克氏针固定技术

（一）克氏针选择与准备

选用直径0.8-1.2mm的弹性不锈钢克氏针（儿童肱骨皮质较薄，过粗针易导致皮质劈裂），长度需超过肱骨直径2倍（如5岁患儿肱骨直径约1.5cm，针长需≥3cm）。术前将针尾预弯成小钩状（便于术后拔除），并检查针尖锋利度（钝针易导致皮质劈裂）。

（二）穿针入路与顺序

1.外侧单针或双针（首选入路）：

-进针点定位：