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改良Bacon手术专家共识(2025版)

1术语定义与术式特征

改良Bacon手术（ModifiedBaconProcedure）是针对低位及超低位直肠病变（肿瘤下缘距肛缘≤5cm）设计的保肛术式，核心特征为经腹会阴联合入路，完整切除直肠系膜及肿瘤后，将近端结肠经肛管无张力拖出至肛缘外1.5-2.0cm，保留齿状线及部分肛管移行带黏膜，通过结肠浆肌层与肛管残端的缝合固定，形成生理性排便控制结构。与传统Bacon手术（切除全部肛管黏膜并行结肠-肛管浆肌层吻合）相比，改良术式强调：①保留齿状线上0.5-1.0cm肛管黏膜；②优化结肠拖出长度（避免过度延长导致血运障碍）；③采用“黏膜-浆肌层”分层吻合技术减少吻合口瘘风险；④结合现代功能保护理念（如保留直肠下段自主神经丛），以改善术后控便功能。

2适应症与禁忌症

2.1适应症

（1）肿瘤学适应症：①低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘3-5cm），T1-3N0-2M0，经多学科评估（MDT）确认无远处转移，且肿瘤未侵犯外括约肌深部或肛提肌；②超低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘3cm），但满足以下条件：肿瘤分化程度中高（G1-G2），无环周切缘（CRM）阳性风险（MRI提示肿瘤与括约肌间距≥1mm），新辅助放化疗（nCRT）后达到部分缓解（cT1-2N0）；③良性病变：家族性腺瘤性息肉病（FAP）累及直肠下段（距肛缘≤5cm），或慢传输型便秘合并直肠前突需行直肠部分切除者。

（2）功能学适应症：肛门括约肌功能评估（肛管静息压≥40mmHg，收缩压≥80mmHg，直肠感觉阈值≤50ml）提示具备基础控便能力；经肛门指检及肛管超声（EAUS）确认外括约肌复合体连续性完整。

2.2禁忌症

（1）绝对禁忌症：①肿瘤侵犯外括约肌深部或肛提肌（MRIT4b期）；②远处转移（M1）或腹腔广泛种植；③严重凝血功能障碍（PLT50×10?/L，INR1.5）；④肛门括约肌严重损伤史（如高位肛瘘术后、重度会阴撕裂）或神经源性肛门失禁（肛管静息压20mmHg）。

（2）相对禁忌症：①肥胖（BMI30kg/m2）或盆腔狭窄（骨盆入口前后径10cm）影响会阴部操作；②糖尿病未控制（空腹血糖10mmol/L）或长期使用免疫抑制剂（增加吻合口瘘风险）；③新辅助放化疗后直肠严重纤维化（可能增加拖出结肠缺血风险）。

3术前评估与准备

3.1肿瘤学评估

（1）影像学检查：①盆腔MRI（高分辨率T2加权像+DWI）：明确肿瘤位置（距肛缘距离）、浸润深度（T分期）、与括约肌间隙（ISD）的关系（≤1mm提示CRM高危）、淋巴结转移（短径≥8mm且边缘不规则）；②经肛超声（EAUS）：补充评估肿瘤侵犯括约肌层次（黏膜层、内括约肌、外括约肌）；③胸腹部CT或PET-CT：排除肝、肺等远处转移。

（2）病理学检查：①术前活检明确肿瘤分化程度（低分化需谨慎评估保肛指征）；②新辅助治疗后需行直肠镜评估退缩情况（cCR/PR定义为肿瘤体积缩小≥30%或形成纤维化瘢痕）。

3.2功能学评估

（1）肛管压力测定（ARM）：检测静息压、收缩压、直肠肛管抑制反射（RAIR），评估内括约肌功能；

（2）排粪造影：评估排便时肛管开放程度、直肠前突及会阴下降程度；

（3）肛门指检：触诊外括约肌收缩力，判断是否存在瘢痕、缺损或固定；

（4）问卷调查：采用Wexner失禁评分（≤5分为轻度失禁）及生活质量量表（QOL-30）评估基线功能状态。

3.3术前准备

（1）新辅助治疗：局部进展期直肠癌（cT3-4或cN+）推荐行nCRT（45-50.4Gy放疗+5-FU/卡培他滨增敏），间隔6-8周后手术；

（2）肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散（2-3L）清洁肠道，避免灌肠（减少黏膜损伤）；

（3）营养支持：白蛋白30g/L者需补充人血白蛋白或肠内营养，贫血（Hb90g/L）者输注红细胞纠正；

（4）预防性用药：术前30分钟静脉输注头孢类+硝基咪唑类抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2g+奥硝唑0.5g），覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。

4手术操作规范

4.1体位与入路

采用改良截石位（双下肢外展15°-20°，臀部垫高5-8cm），经腹-会阴联合入路。腹部取正中或左旁正中切口（上至脐上2cm，下至耻骨联合），会阴部操作需暴露肛缘外3-5cm区域。

4.2腹腔操作步骤

（1）探查与淋巴结清扫：进腹后探查肝脏、腹膜、卵巢（女性）有无转移，确认肿瘤活动度。沿Toldt筋膜间隙游离乙状结肠及降结肠，保留左结肠动脉（LCA）或中结肠动脉左支（MCA左支）作为近端结肠血供（需确保拖出结肠末端3cm血运良好，可通过血管夹阻断试验验证）。

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