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2026年版医院感染管理质量考核标准

检查日期： 检查者：

项目 考核内容 标准分 扣分标准 扣分 得分

组织

管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。 10 1.一人职责不明确扣1分

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。 2.一项不健全扣1分

3.院感小组根据相关法律、法规并结合消毒供应中心感染防控重点制定详细的培训

计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、

学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。 3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录

扣1分/次；无考核扣1分次；培训资料不完善扣

0.5分/项

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、

整改和效果评价。 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、

未及时进行效果评价扣0.5分/项

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈

院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医

院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。 5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不及时扣1分/次

手卫生 6.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格。 5 6.一项不符合要求扣1分

7.每月多次进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。 7.一人次未执行扣1分；无汇总分析扣1分

职业

防护 8.严格执行职业安全防护制度，科室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作

岗位需要，一次性防护用品禁止复用，防水围裙每班次一更换，更换后及时清洗消

毒。 5 8.一项不符合要求扣1分；防护用品使用不规范扣1

分

9.考核职业暴露处理流程及报告。 9.一人次考核不合格扣1分

10.定期组织职业暴露应急演练，并进行总结与分析，完善演练记录，提升应急处置

能力。 10.未定期演练扣2分，演练记录不完善扣1分

清洗

消毒

干燥 11.管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗。 10 11.未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次

12.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒，每日2次湿式擦拭消毒，污染随时消毒。 12.一次未做到扣1分

13.刷先操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。 13.未在水面下清洗扣1分/次

14.被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物

品应按其特定处理流程进行处理。 14.未按规定流程进行处理一次扣2分

15.应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。清

洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。 15.一项不符合要求扣1分

16.清洗质量不合格的，应重新处理，器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。 16.一项不符合要求扣1分

17.每月应至少抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结果。 17.未及时监测扣2分

18.每季度对清洗质量监测情况进行统计、汇总与分析，找出问题改善点，进行整改

落实，并进行效果评价，体现持续质量改进。 18.未及时总结分析扣1分

19.使用医用润滑剂进行器械保养，不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。 19.一项不符合要求扣1分

20.清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂等时，应遵循生产厂家的使用说明

或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后方可使用。 20.一项不符合要求扣1分

21.清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理，首选机械湿热消毒，湿热消毒应采

用纯化水，电导率≤15μs/cn;也可采用酸性氧化电位水或其他消毒剂消毒。 21.一项不符合要求扣1分

包装 22.器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。 10 22.超重一件次扣1分

23.脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cn×30cm×50cm。 23.体积过大一件次扣1分

24.查看包布是否清洁(污渍、血溃、破洞)。 24.发现一处不洁扣1分

25.专用胶带长度适宜，松紧适度，封包应严密。 25.一件封包不符合要求扣1分

26.普通棉布包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。 26.一件不洁扣1分、破损扣1分

27.手术器械采用2层包装材料分2次分层包装。 27.包装不符合要求扣1分

28.器械与敷料应分室包装。 28.未执行到位扣1分

29.手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中