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脑出血护理常规

一、病情动态观察与记录

脑出血患者护理的核心在于早期识别病情变化，为临床干预提供及时依据。需建立标准化观察流程，确保数据连续性与准确性。

（一）生命体征监测

每15-30分钟监测一次血压、心率、呼吸、体温，稳定后可延长至每1-2小时一次。重点关注血压波动：收缩压＞180mmHg或＜90mmHg时需立即报告医生，避免因血压过高诱发再出血，或过低导致脑灌注不足。呼吸监测需注意频率、节律及深度变化，如出现潮式呼吸、叹息样呼吸等异常，提示脑干受压或脑疝风险。体温＞38.5℃时需警惕中枢性高热或继发感染，应结合血常规、C反应蛋白等检查综合判断。

（二）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估，每日至少4次并记录评分变化。GCS评分≤8分提示昏迷，需加强气道管理；评分较前下降2分以上需警惕病情恶化。观察患者对疼痛刺激的反应（如压眶反射、肢体回缩），若由定位反应转为无反应，提示意识障碍加重。

（三）瞳孔与神经功能监测

每小时观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，正常瞳孔等大等圆（直径2-5mm），对光反射灵敏。若出现一侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射迟钝或消失，伴意识障碍加重，提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔针尖样缩小伴高热，需考虑脑桥出血。同时评估肢体肌力（采用MRC肌力分级法）、肌张力、腱反射及病理征（如巴宾斯基征），记录肢体活动是否对称，若出现单侧肌力下降（＜3级）或病理征阳性，需动态对比并报告医生。

（四）颅内压监测

观察患者是否存在头痛加剧（呈持续性、进行性加重）、喷射性呕吐、视乳头水肿（需眼底检查）等颅内压增高表现。有创颅内压监测患者需保持监测装置通畅，避免管道折叠或受压，每日更换传感器位置并校准，记录颅内压（正常5-15mmHg），＞20mmHg时需遵医嘱使用脱水剂并调整体位。

二、基础护理实施要点

（一）体位管理

急性期（发病72小时内）以平卧位或抬高床头15°-30°为宜，抬高头部可促进静脉回流，降低颅内压；昏迷患者取侧卧位（头偏向一侧），防止舌后坠及误吸；烦躁患者需约束四肢（使用棉质约束带，每2小时松解1次并观察局部血液循环），避免因躁动导致颅内压升高或坠床。病情稳定后（生命体征平稳、无再出血迹象）可逐步摇高床头至30°-45°，每日2-3次，每次30分钟，为坐起训练做准备。

（二）呼吸道管理

保持气道通畅是预防肺部感染及脑缺氧的关键。每2小时翻身拍背1次（手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击背部），促进痰液排出；痰液黏稠者可予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg，每日2次），雾化后及时吸痰。吸痰时严格无菌操作，选择合适吸痰管（外径≤气管插管内径的1/2），插入深度以刺激患者咳嗽为宜（约15-20cm），每次吸痰时间＜15秒，避免缺氧。氧疗患者根据血氧饱和度调整氧流量（目标SpO?≥95%），使用鼻导管时需每日更换并清洁鼻腔，面罩吸氧需观察面部皮肤受压情况。

（三）营养支持与吞咽管理

发病24-48小时内暂禁食，避免因呕吐导致误吸；无吞咽障碍者，48小时后可予少量温水试喂，无呛咳后逐步过渡至流质（如米汤、藕粉）、半流质（粥、软面条）；存在吞咽困难（洼田饮水试验≥3级）需尽早留置鼻胃管，鼻饲前需回抽胃内容物，若残留量＞150ml需暂停或减少喂养量，防止胃潴留。鼻饲液温度控制在38-40℃，每次喂养量≤200ml，间隔＞2小时，喂养后保持半卧位30分钟，避免反流。营养配方需包含优质蛋白（如乳清蛋白）、膳食纤维（如蔬菜泥）及必需维生素（维生素B?、B??促进神经修复），必要时添加肠内营养剂（如瑞代、能全素）。

（四）排泄护理

留置导尿患者需每日清洁会阴部2次（用0.05%聚维酮碘棉球由内向外消毒尿道口），保持尿管通畅，避免打折、扭曲；每4小时开放尿管1次（夹闭期间观察膀胱充盈程度），训练膀胱功能；每周更换尿管1次，记录24小时尿量（正常1500-2500ml），尿量＜400ml/d提示肾功能异常，＞3000ml/d需警惕尿崩症。便秘患者可予腹部按摩（以脐为中心顺时针环形按摩，每次10-15分钟，每日2次），或遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖10ml口服，每日2次），避免用力排便增加颅内压；腹泻患者需观察大便性状，及时清洁肛周皮肤并涂抹氧化锌软膏预防湿疹。

（五）皮肤护理

使用Braden量表评估压疮风险（评分≤18分提示高风险），高风险患者每2小时翻身1次，使用气垫床（充气压力25-30mmHg）或凝胶垫分散压力。保持皮肤清洁干燥，出汗后及时用温水擦拭（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；骨隆突处（骶尾部、足跟、髋部）可予透明贴或泡沫敷料保护。每日检查皮肤完整性，若出现红斑（压之不褪色）需加强翻身并局部按