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慢性肾脏病诊疗指南最新版

慢性肾脏病（CKD）是全球公共卫生领域的重要挑战，其进展可导致终末期肾病（ESKD），并显著增加心血管事件和死亡风险。本部分基于国际权威指南（如KDIGO2022）及国内最新临床共识，系统阐述CKD诊疗的核心内容，涵盖定义与分期、评估流程、综合管理策略及随访要点。

一、定义与分期

CKD定义为肾脏结构或功能异常持续≥3个月，具体表现为：①尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30mg/g（或尿蛋白定量≥0.5g/24h）；②尿沉渣异常或其他肾小管功能异常；③影像学检查显示肾脏结构异常（如多囊肾、肾萎缩）；④肾活检病理异常；⑤估算肾小球滤过率（eGFR）60ml/min/1.73m2（无论是否存在其他肾脏损伤证据）。

分期采用eGFR联合UACR的双指标体系：

-G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m2，伴或不伴肾脏损伤（UACR30mg/g为A1，30-299为A2，≥300为A3）；

-G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m2，A1-A3；

-G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m2，A1-A3；

-G3b期：eGFR30-44ml/min/1.73m2，A1-A3；

-G4期：eGFR15-29ml/min/1.73m2，A1-A3；

-G5期：eGFR15ml/min/1.73m2或已行肾脏替代治疗（RRT）。

其中，UACR≥30mg/g（A2/A3）或eGFR60ml/min/1.73m2（G3-G5）提示疾病进展风险显著升高，需加强干预。

二、系统评估流程

（一）病因诊断

明确病因是制定个体化治疗方案的关键。需结合病史（如糖尿病、高血压病程，用药史，家族史）、实验室检查及影像学/病理结果综合分析：

1.原发性肾小球疾病：如IgA肾病、膜性肾病等，常表现为血尿、蛋白尿，肾活检是金标准；

2.继发性肾病：糖尿病肾病（长期高血糖史，UACR逐渐升高，早期以微量白蛋白尿为主）、高血压肾损害（高血压病程10年，以肾小管损伤为早期表现，尿β2微球蛋白升高）、狼疮性肾炎（抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性）、血管炎相关性肾病（ANCA阳性）；

3.遗传性肾病：如Alport综合征（血尿、听力下降、眼部异常，COL4A3/4/5基因突变）、多囊肾病（双肾多发囊肿，家族史阳性）；

4.肾小管间质疾病：药物/毒物相关性（如长期服用含马兜铃酸中药、非甾体抗炎药）、慢性肾盂肾炎（反复尿路感染史，肾盏变形）。

（二）并发症评估

1.肾性贫血：男性血红蛋白（Hb）130g/L、女性120g/L（非妊娠），需排除缺铁、慢性炎症等因素，检测血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）；

2.钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）：监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），CKDG3a期起每6-12个月检测，G3b-G5期每3-6个月检测；

3.代谢性酸中毒：动脉血pH7.35或血清碳酸氢根（HCO??）22mmol/L，需与呼吸性酸中毒鉴别；

4.电解质紊乱：重点关注高钾血症（血钾5.0mmol/L），尤其在使用RAAS抑制剂、保钾利尿剂或肾功能快速下降时；

5.心血管并发症：评估左心室肥厚（超声心动图）、动脉粥样硬化（颈动脉超声）、心衰（BNP/NT-proBNP）及心律失常风险。

（三）合并症管理

CKD患者常合并糖尿病、高血压、高脂血症等，需同步评估控制情况：

-糖尿病：HbA1c目标值根据患者年龄、预期寿命调整（一般7.0%，老年或合并症多者可放宽至8.0%）；

-高血压：无蛋白尿或UACR30mg/g者，血压目标140/90mmHg；UACR≥30mg/g或糖尿病患者，目标130/80mmHg（老年患者可适当放宽至150/90mmHg）；

-高脂血症：LDL-C目标值2.6mmol/L（极高危患者如合并冠心病1.8mmol/L）。

三、综合管理策略

（一）原发病治疗

1.糖尿病肾病：优先选择SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），无论是否合并糖尿病，可降低尿蛋白并延缓eGFR下降；二甲双胍在eGFR≥30ml/min/1.73m2时可谨慎使用，eGFR30时换用胰岛素或GLP-1受体激动剂；

2.高血压肾损害：RAAS抑制剂（ACEI/ARB）为一线用药（如缬沙坦80-160mgqd，贝那普利5-20mgqd），起始2周内需监测血肌酐（SCr）和血钾，若SCr升高≤30%可继续使用，30%需调整剂量或停药；

3.IgA肾病：UACR≥1g/g且eGFR≥50ml/min/1.73m