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盆腔器官脱垂中国诊治指南

盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）是因盆底支持结构缺陷或功能障碍导致的阴道前壁、后壁、子宫或阴道穹窿向下移位的一组疾病，常合并下尿路、肠道及性功能障碍，严重影响患者生活质量。我国流行病学调查显示，已婚已育女性POP总体患病率约为14.6%，60岁以上女性患病率可达28.0%，且随年龄增长呈上升趋势，是妇科及盆底外科的常见问题。

一、病因与危险因素

POP的发生是多因素共同作用的结果，涉及解剖结构、生物力学、遗传及环境等多维度改变。

1.解剖结构异常：盆底支持结构包括盆底肌（如肛提肌）、筋膜（如耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜）及韧带（如主韧带、骶韧带）。分娩过程中，尤其是难产、产钳助产或巨大儿分娩时，可导致肛提肌撕裂（发生率约15%-35%）、神经（阴部神经）损伤及筋膜分离，破坏盆底“吊床”结构的完整性。

2.生物力学改变：长期腹压增加是重要诱因，如慢性咳嗽（COPD、哮喘）、便秘（排便时Valsalva动作）、肥胖（BMI≥25kg/m2者风险增加1.5-2倍）及重体力劳动（每日负重＞10kg持续5年以上）。腹压持续作用于盆底，可加速已受损支持结构的进一步松弛。

3.激素水平变化：绝经后雌激素缺乏（血清雌二醇＜50pg/ml）可导致盆底组织胶原合成减少、降解增加，阴道黏膜萎缩，支持力下降。研究显示，绝经时间每增加5年，POP风险升高1.2倍。

4.遗传与医源性因素：家族史阳性（一级亲属患病）者风险增加2-3倍，可能与胶原代谢相关基因（如COL1A1、COL3A1）多态性有关。此外，子宫切除术后（尤其是经阴道子宫切除术）可能破坏骶韧带-主韧带复合体，导致阴道穹窿脱垂（发生率约0.2%-4.4%）。

二、临床表现与评估

（一）症状

POP的症状具有多样性，与脱垂部位及严重程度相关：

-局部症状：主要表现为阴道内肿物脱出，初期于久站、咳嗽或劳累后出现，平卧可还纳；重度脱垂（Ⅲ-Ⅳ度）时肿物持续脱出，伴摩擦感、疼痛，甚至表面溃疡、出血。

-排尿异常：前壁脱垂（膀胱膨出）常合并压力性尿失禁（SUI），表现为咳嗽、打喷嚏时漏尿；若合并尿道膨出或膀胱颈抬高，可出现排尿困难（需手助还纳肿物后排尿）、残余尿增加（＞100ml），甚至尿潴留。

-排便异常：后壁脱垂（直肠膨出）可导致排便不尽感、排便费力，约30%患者需手指压迫阴道后壁辅助排便（称为“手法辅助排便”）；严重者可合并乙状结肠膨出，出现慢性便秘或肠梗阻症状。

-性功能障碍：约40%-60%患者存在性交不适、性欲减退，与阴道解剖结构改变及心理因素相关。

（二）体征

体格检查需在膀胱充盈（约300ml）及静息、Valsalva动作（最大用力屏气）状态下进行，重点评估脱垂程度及伴随功能障碍。

1.POP-Q评分系统：通过测量阴道内6个点（Aa、Ap、Ba、Bp、C、D）及3条径线（gh、pb、tvl），将脱垂分为Ⅰ-Ⅳ度（表1）。该系统具有量化、可重复性高的特点，是目前国际通用的评估标准。

-Aa/Ap：阴道前/后壁距处女膜3cm处的点，范围-3（未脱出）至+3（完全脱出）。

-Ba/Bp：阴道前/后壁的最远脱垂点，需低于Aa/Ap。

-C：宫颈或阴道穹窿的最远端，子宫切除术后为阴道残端。

-D：后穹窿（仅未切除子宫者测量）。

-gh：尿道口至处女膜后缘的距离（代表会阴体长度）。

-pb：处女膜后缘至肛门口的距离（代表会阴后体长度）。

-tvl：完全还纳脱垂后的阴道总长度。

分度标准：Ⅰ度（所有测量点≤-1cm）；Ⅱ度（至少1个点＞-1cm但＜+1cm）；Ⅲ度（至少1个点≥+1cm但≤tvl-2cm）；Ⅳ度（所有脱垂点≥tvl-2cm，阴道完全外翻）。

2.伴随功能评估：

-尿动力学检查：用于鉴别压力性尿失禁（腹压漏尿点压＜60cmH?O）与膀胱过度活动症（逼尿肌不自主收缩），合并排尿困难者需检测最大尿流率（Qmax＜15ml/s提示梗阻）及残余尿量。

-排粪造影：评估直肠膨出深度（＞3cm为重度）、会阴下降（静息时会阴平面低于坐骨结节下缘＞2cm）及直肠前突。

-盆底肌电图：检测肛提肌（尤其是耻尾肌）的收缩力及神经损伤（如纤颤电位提示神经源性损害）。

-超声/磁共振（MRI）：经会阴超声可动态观察Valsalva动作时膀胱颈下降程度（＞2cm提示支持薄弱）；盆腔MRI能直观显示肛提肌形态（如撕裂、萎缩）及各器官移位情况。

三、治疗原则与方案

治疗需遵循个体化原则，综合考虑患者年龄、症状严重程度、生育需求、合并症及生活质量期望，优