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脑梗死静脉溶栓流程

脑梗死静脉溶栓是急性缺血性卒中救治的核心手段，其关键在于缩短从发病到药物输注的时间（DNT，Door-to-NeedleTime），最大程度挽救缺血半暗带。以下为标准化静脉溶栓全流程操作规范，涵盖从患者入院至溶栓后管理的完整环节。

一、急诊接诊与快速评估（0-10分钟）

患者由120或自行就诊至急诊科时，首诊护士需在3分钟内完成基础信息登记，并启动卒中快速识别流程。采用“FAST+”评估法：F（Face，面部不对称）、A（Arm，手臂无力）、S（Speech，言语障碍）、T（Time，记录发病时间），额外关注T（Tingling，肢体麻木）及其他不典型症状（如单眼盲、平衡障碍）。同时测量生命体征，重点监测血压（目标溶栓前血压≤185/110mmHg）、心率、呼吸频率及指脉氧（维持SpO2≥94%）。若患者意识障碍（如GCS评分≤8分），需立即开放气道，必要时气管插管。

急诊医师同步进行简明病史采集，核心内容包括：①发病时间（精确到分钟，若为醒后卒中，以最后正常时间计）；②症状进展速度（是否在数分钟至数小时内达峰）；③既往病史（高血压、糖尿病、房颤、卒中/TIA史、出血性疾病史）；④近期手术/创伤史（3个月内头部外伤、14天内大手术、21天内消化道/泌尿系出血）；⑤用药史（发病前是否服用抗凝药/抗血小板药，如华法林、新型口服抗凝药、阿司匹林等，记录最后一次用药时间及剂量）；⑥过敏史（重点询问是否对溶栓药物成分过敏）。

二、神经功能与实验室评估（10-30分钟）

1.神经功能评分：使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行量化评估，涵盖意识水平、视野、面瘫、肢体运动、感觉、语言、构音、忽视症8个维度，总分0-42分（0为正常，≥4分提示中重度卒中）。评分需由经过培训的神经科医师或急诊医师完成，结果作为溶栓适应症判断的重要依据（通常NIHSS评分4-25分推荐溶栓）。

2.实验室检查：抽取静脉血完成以下项目：①血常规（重点关注血小板计数，需≥100×10^9/L）；②凝血功能（PT/INR≤1.7，APTT≤40秒，纤维蛋白原≥1.5g/L）；③血糖（排除低血糖或显著高血糖，目标3.9-7.8mmol/L，若≤2.7mmol/L需先纠正）；④肝肾功能（评估药物代谢能力）；⑤心肌酶谱（排除急性心梗）；⑥血型及交叉配血（备出血时输血）。所有检查需在20分钟内完成并回报。

三、影像学评估（15-45分钟）

1.急诊头颅CT：为排除脑出血及明确早期缺血改变的首选检查。扫描范围需覆盖颅底至顶叶，层厚≤5mm。重点观察：①高密度灶（脑出血）；②低密度灶（早期梗死，如大脑中动脉供血区局灶性低密度）；③致密动脉征（大脑中动脉/颈内动脉高密度影，提示血栓）；④脑沟变浅/消失（提示脑肿胀）。若CT未见出血且无明显早期梗死征象（Alberta卒中项目早期CT评分，ASPECTS≥6分），则具备溶栓条件。

2.CT血管成像（CTA）/磁共振成像（MRI）：若患者就诊时间在4.5小时内且CT无出血，可直接进入溶栓流程；若就诊时间接近时间窗（如4-4.5小时），或CT提示可疑缺血灶但ASPECTS评分临界（6-7分），建议加做CTP（CT灌注成像）或MRI-DWI（弥散加权成像），明确缺血半暗带（核心梗死区70ml，半暗带/核心比值1.8），以扩大溶栓获益人群。

四、溶栓适应症与禁忌症确认（30-45分钟）

由神经科二线医师或卒中中心值班医师主持多学科会诊（急诊科、影像科、检验科参与），严格评估以下标准：

绝对适应症：①年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估）；②发病时间≤4.5小时（阿替普酶）或≤6小时（尿激酶，国内已较少使用）；③NIHSS评分4-25分；④CT排除脑出血，无早期大面积脑梗死（ASPECTS≥6分）；⑤患者或家属签署知情同意书（需明确告知出血风险、获益概率及可能的后遗症）。

绝对禁忌症：①近3个月有缺血性卒中或头部外伤史；②近3周内有胃肠道/泌尿系出血史；③近2周内有大手术史；④近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史；⑤颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形；⑥血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L；⑦血小板计数100×10^9/L；⑧INR1.7或服用华法林且INR未达标；⑨当前或近期使用直接口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班）且未检测到药物代谢（如达比加群需检测d-二聚体，利伐沙班需检测抗Xa因子活性）。

相对禁忌症：①年龄80岁；②发病时间3-4.5小时；③服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）；④卒中症状轻微（NIHSS≤3分）或快速改善；⑤妊娠；⑥癫痫发作后遗留神经功能缺损。对存在相对禁忌症者，需结合患者整体情况、家属意愿及影像学结果综合决策。

五、溶栓药物输注与监测（45-105分钟）

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