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退行性腰椎滑脱诊疗指南2020

一、疾病概述

退行性腰椎滑脱（DegenerativeLumbarSpondylolisthesis,DLS）是因腰椎退行性变导致的椎体间稳定性丧失，表现为上位椎体相对于下位椎体发生水平移位（通常为向前滑移）的脊柱疾病。与峡部裂性滑脱不同，其发病无椎弓峡部缺损，主要与椎间盘、关节突关节及韧带复合体的退变相关。好发于50岁以上人群，女性发病率高于男性（约2:1），最常见受累节段为L4-L5（占60%-70%），其次为L3-L4及L5-S1。流行病学调查显示，50岁以上人群中DLS患病率约为4%-15%，随年龄增长发病率逐渐升高，80岁以上人群可达20%以上。

二、病理机制

DLS的发生是多因素协同作用的结果，核心为腰椎退行性变引发的生物力学失衡。

1.椎间盘退变：椎间盘水分丢失、高度降低及纤维环松弛是起始环节。髓核脱水导致椎间盘缓冲震荡能力下降，纤维环应力分布异常，外层纤维环承受的牵张力增加，促使椎体间异常活动。

2.关节突关节重构：椎间盘高度降低后，关节突关节承受的压应力和剪切应力显著增加，引发软骨磨损、骨质增生（骨赘形成）及关节囊肥厚。关节突关节面逐渐从矢状位（正常约30°-45°）向冠状位（60°）倾斜，导致其抵抗水平剪切力的能力减弱，进一步加剧椎体滑移倾向。

3.韧带复合体松弛：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带因长期应力负荷发生肥厚或松弛。黄韧带肥厚可突入椎管，加重椎管狭窄；韧带松弛则降低脊柱后方稳定结构对椎体的约束作用。

4.生物力学失衡：上述病理改变导致腰椎前柱（椎间盘）支撑力下降，中后柱（关节突关节、韧带）稳定功能减弱，脊柱整体稳定性破坏。在直立位或负重时，上位椎体因重力及躯干前屈的剪切力作用向前滑移，形成DLS。

三、临床表现

（一）症状

1.腰痛：最常见症状，表现为钝痛或酸胀痛，活动（如久站、行走、弯腰）时加重，休息后缓解。疼痛可向臀部放射，但一般不超过膝关节。部分患者因滑脱节段不稳，可出现“交锁感”（特定体位突然无法活动）。

2.神经根受压症状：当滑移椎体或增生骨赘压迫单侧或双侧神经根时，可出现下肢放射痛、麻木或肌力下降。疼痛多沿坐骨神经分布区（L4神经→大腿前侧，L5神经→小腿外侧/足背，S1神经→小腿后侧/足底）放射，咳嗽、打喷嚏时加重。

3.间歇性跛行：合并腰椎管狭窄时，患者可出现典型的神经源性间歇性跛行，表现为行走一段距离（数米至数百米）后出现下肢酸胀、疼痛或麻木，需弯腰或下蹲休息后缓解，再次行走后症状重复。

4.马尾综合征：罕见但严重，多因中央椎管严重狭窄或急性滑移导致马尾神经受压，表现为鞍区麻木、大小便功能障碍（如排尿困难、便秘）及双下肢无力，需紧急处理。

（二）体征

1.腰椎活动受限：以前屈、后伸受限为主，侧屈可能因疼痛或关节突卡压出现不对称性受限。

2.棘突压痛及叩击痛：滑脱节段棘突间隙压痛明显，叩击时可诱发腰痛或下肢放射痛。

3.神经功能异常：受累神经根支配区域可出现感觉减退（如L5神经→足背内侧，S1神经→足底外侧）、肌力下降（如胫前肌、踇长伸肌无力）及反射减弱（如L4→膝腱反射，S1→跟腱反射）。

4.直腿抬高试验：单侧或双侧阳性（抬高角度60°时诱发下肢放射痛），加强试验可阳性。

四、诊断与评估

（一）影像学检查

1.X线检查

-站立位正侧位片：为基础检查，可明确滑脱节段、方向（90%以上为前滑脱）及程度（Meyerding分级：I度25%，II度25%-50%，III度50%-75%，IV度75%），同时观察椎间隙高度、关节突增生及腰椎生理曲度改变。

-过伸过屈位片：评估腰椎动态稳定性，若滑移距离变化3mm或成角变化10°，提示存在节段性不稳。

2.CT检查

可清晰显示骨结构细节，包括关节突关节增生程度、椎间孔狭窄（矢状径3mm或横径5mm提示严重狭窄）、椎弓根形态及是否合并椎板骨折（与峡部裂性滑脱鉴别）。三维重建有助于评估滑脱椎体与下位椎体的对应关系。

3.MRI检查

是评估软组织结构的金标准，可显示椎间盘退变程度（Pfirrmann分级）、神经根受压（硬膜囊/神经根鞘膜囊变形）、脊髓或马尾神经信号异常（如T2高信号提示水肿）及黄韧带肥厚（厚度5mm）。

（二）功能评估

采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰痛对日常生活的影响（ODI≥40%提示严重功能障碍）；用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度（VAS≥7分提示重度疼痛）；下肢神经功能可通过肌电图（EMG）检测神经传导速度及潜伏期，明确神经根损伤程度。

（三）鉴别诊断

需与峡部裂性滑脱（X线