小儿便秘病历书写范文.docx

小儿便秘病历书写范文

患儿男，3岁6月龄，因“反复便秘6个月，加重伴腹胀3天”于2024年5月12日收入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至10月龄，期间排便规律，每日1-2次，为黄色软便，无排便费力、哭闹等表现。10月龄后逐渐过渡至配方奶加辅食喂养，添加辅食初期未出现明显排便异常，自2岁12月龄起，家长发现患儿排便间隔延长至3-4天1次，粪便干结呈羊粪球状，排便时需用力屏气，偶伴肛周轻微裂伤出血，患儿哭闹明显。家长曾自行予“妈咪爱”“乳果糖口服溶液”治疗，用药期间排便可改善至每2天1次，但停药后便秘反复，未予系统诊治。

3天前患儿因进食较多油炸鸡块、奶油蛋糕后，便