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脑损伤后目标体温管理专家共识

一、脑损伤后目标体温管理的病理生理基础与核心目标

脑损伤（包括创伤性脑损伤、缺血性卒中、脑出血、心脏骤停后综合征等）后，体温异常（发热或低体温）是常见的继发性病理改变，与神经功能预后密切相关。核心病理机制包括：①体温升高（37.5℃）可直接增加脑代谢率（体温每升高1℃，脑氧耗量增加6%-8%），加剧缺血半暗带组织的氧供需失衡；②高温激活神经炎症级联反应，促进白细胞浸润、基质金属蛋白酶释放及血脑屏障破坏；③诱导神经元凋亡相关通路（如caspase-3、Bax/Bcl-2）激活；④加重脑水肿及颅内压（ICP）升高，形成“高热-ICP升高-脑灌注压降低”恶性循环。反之，适度降低体温（32-36℃）可通过抑制上述病理过程，减少兴奋性氨基酸释放、降低自由基生成、稳定细胞膜离子通道，从而发挥神经保护作用。

目标体温管理（TargetedTemperatureManagement,TTM）的核心目标是：①维持核心体温在预设目标范围（通常32-36℃），避免体温波动（尤其是高热）；②减轻继发性脑损伤，改善神经功能预后；③为神经修复提供稳定的内环境支持。

二、目标体温管理的实施原则与参数选择

（一）目标体温范围的确定

目标体温的选择需基于脑损伤类型、严重程度及患者基础状态，遵循个体化原则：

1.心脏骤停后综合征（PCAS）：2020年国际复苏联络委员会（ILCOR）指南推荐，对初始心律为室颤/无脉性室速的成人心脏骤停患者，TTM目标体温可选择32-36℃（持续24小时），优先推荐33-36℃；对非可电击复律心律患者，建议维持体温≤37.5℃（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2.创伤性脑损伤（TBI）：2021年美国神经外科医师协会（AANS）指南指出，对于严重TBI（GCS≤8分）且存在难治性颅内高压（ICP20mmHg持续≥5分钟）的患者，可考虑短期（≤48小时）低温治疗（33-35℃），但需权衡低温相关并发症风险（Ⅱb类推荐，B级证据）；不推荐常规对无颅内高压的TBI患者实施低温治疗。

3.缺血性卒中：目前缺乏高级别证据支持超早期（6小时）低温治疗对急性缺血性卒中的普遍获益，但对大面积脑梗死（梗死体积1/3大脑中动脉供血区）或恶性大脑中动脉梗死患者，可在多学科评估后谨慎实施34-36℃的TTM（Ⅲ类推荐，C级证据）。

4.脑出血（ICH）：2022年欧洲卒中组织（ESO）指南建议，对幕上出血量60ml或幕下出血量10ml且存在意识障碍（GCS≤12分）的患者，可考虑35-36℃的TTM（持续48-72小时），以控制血肿周围水肿进展（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（二）启动时机与持续时间

1.启动时机：早期启动是TTM的关键。研究显示，脑损伤后6小时内启动低温治疗可显著降低神经元凋亡标记物（如S100β蛋白）水平。对于心脏骤停患者，应在自主循环恢复（ROSC）后立即启动；TBI患者需在控制活动性出血、完成紧急手术（如去骨瓣减压术）后尽早启动（≤伤后8小时）；缺血性卒中患者建议在再灌注治疗（静脉溶栓或血管内取栓）同时或之后2小时内启动。

2.持续时间：需结合脑损伤程度及治疗反应调整。PCAS患者推荐持续24小时；TBI患者若ICP控制良好（≤20mmHg），可维持48小时；大面积脑梗死或恶性ICH患者可延长至72小时，但需每24小时评估神经功能及并发症风险，避免长时间（72小时）低温导致免疫抑制。

（三）体温监测与调控技术

1.核心体温监测：需选择精准、连续的监测方式，推荐优先使用：①食管温度（探头置于食管中下段，距门齿40-45cm），反映核心体温的延迟时间2分钟；②膀胱温度（导尿管内置温度探头），适用于无膀胱损伤患者；③血管内温度监测（中心静脉导管或肺动脉导管），实时性最佳但属于有创操作。避免使用腋窝或鼓膜温度（误差0.5℃）。监测频率：降温期每15分钟记录1次，维持期每30分钟记录1次，复温期每10分钟记录1次。

2.降温技术：

-表面降温：适用于初始快速降温（目标体温33℃），推荐使用水囊式降温毯（覆盖躯干及四肢）联合冰帽（保护头部），降温速率0.3-0.5℃/h。优点是操作简便、成本低；缺点是温度均匀性差，易出现寒战。

-血管内降温：通过中心静脉置入温控导管（如CoolLine系统），利用循环液体交换热量，降温速率可达1-2℃/h，温度控制精度±0.2℃。适用于需快速达标（如PCAS）或表面降温效果不佳的患者，需注意导管相关感染风险（建议留置时间≤72小时）。

-药物辅助：为预防寒战（增加氧耗2-3倍），需联合使用镇静镇痛药物：①丙泊酚（1-4mg/kg/h）或右美托