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锁骨骨折诊疗指南

锁骨骨折是上肢最常见的骨折类型之一，约占全身骨折的2.6%-10%，好发于儿童及青壮年，多由间接暴力（如摔倒时肩部或手部着地）或直接暴力（如撞击）引发。其诊疗需结合解剖特点、骨折分型及患者个体情况，遵循精准评估、个体化治疗及功能康复的原则。

一、解剖与生物力学特点

锁骨呈S形长骨，连接胸骨与肩峰，是肩胛带与躯干唯一的骨性连接结构，承担上肢重量传导、肩关节活动支撑及保护锁骨下血管神经的功能。其内侧1/3凸向前，外侧1/3凸向后，中1/3为形态移行区，是骨折最常见部位（约占80%）。锁骨血供主要来自骨膜血管及滋养动脉，内侧段血供较丰富，外侧段因喙锁韧带附着可能影响血供，骨折后愈合潜力与血供损伤程度直接相关。

锁骨周围毗邻结构复杂：前下方有胸大肌、三角肌附着；后下方为锁骨下动静脉、臂丛神经（距骨面约1-2cm）；外侧段后方紧邻喙锁韧带（维持肩锁关节稳定性的关键结构）。骨折移位时可能损伤血管神经，或因韧带撕裂导致肩锁关节失稳。

二、骨折分型与评估

（一）分型标准

临床常用AO分型结合解剖位置与移位程度，将锁骨骨折分为三型：

1.A型（中段骨折）：占比最高（约80%），位于锁骨中1/3，多由间接暴力引起。根据移位程度进一步分为A1（无移位）、A2（轻度移位，断端接触面积＞50%）、A3（明显移位，断端接触面积＜50%或完全分离）。

2.B型（外侧段骨折）：位于肩锁关节内侧2cm内，约占15%。根据喙锁韧带完整性分为B1（韧带完整，骨折块稳定）、B2（韧带断裂，远折端因斜方肌、三角肌牵拉向上移位）、B3（累及肩锁关节面）。

3.C型（内侧段骨折）：位于胸锁关节外侧2cm内，约占5%，多由直接暴力导致，常合并胸锁关节脱位或纵隔损伤。

（二）临床评估要点

1.症状与体征：典型表现为患侧肩部疼痛、活动受限，局部肿胀、瘀斑，可触及骨擦感或异常活动，严重移位时可见锁骨区畸形（如成角、短缩）。需重点检查：①神经血管功能：桡动脉搏动、手指感觉及运动（排除臂丛神经损伤）；②皮肤完整性：开放性骨折需评估伤口污染程度及深部组织损伤；③双侧肩部对比：测量肩峰至胸骨柄距离，判断短缩程度（＞2cm提示明显移位）。

2.影像学检查：

-X线：常规拍摄双侧锁骨正位（45°头倾位）及患侧肩部腋位片。正位片可显示骨折位置、移位方向（重叠、成角）及短缩长度；腋位片有助于评估外侧段骨折是否合并肩锁关节脱位。

-CT：适用于X线显示不清（如内侧段骨折）、怀疑合并韧带损伤（B型骨折）或需术前三维重建（指导内固定选择）的情况。三维CT可清晰显示骨折粉碎程度、关节面累及情况及周围软组织损伤。

-超声：对儿童青枝骨折或隐匿性骨折有辅助诊断价值，可动态观察骨膜反应及软组织肿胀。

三、治疗策略选择

治疗目标是恢复锁骨解剖或功能对位，减少并发症（如不愈合、畸形愈合），早期恢复肩关节功能。选择非手术或手术治疗需综合评估骨折类型、移位程度、患者年龄及功能需求。

（一）非手术治疗

适应症：无移位或轻度移位的A型骨折（A1、A2），儿童青枝骨折，合并严重基础疾病无法耐受手术者。

方法：

1.制动固定：

-儿童及青少年：使用颈腕吊带（三角巾）固定3-4周，避免患侧上肢负重及剧烈活动。

-成人轻度移位骨折：可选择8字绷带固定（需注意松紧度，避免腋窝血管神经受压），固定时间4-6周。固定后2周内需复查X线，观察是否发生再移位（约15%-30%成人骨折可能在固定期间出现移位加重）。

2.康复干预：固定期间鼓励患者做手指、腕关节及肘关节主动活动，预防肌肉萎缩；去除固定后逐步进行肩关节钟摆运动（前屈、后伸、外展），4-6周后开始抗阻训练（如弹力带），避免过早提重物（3个月内禁止负重＞5kg）。

局限性：非手术治疗对明显移位骨折（A3型）效果有限，研究显示成人A3型骨折非手术治疗不愈合率约15%-20%，畸形愈合率高达30%-40%（表现为局部隆起、肩关节外展受限），可能影响美观及功能。

（二）手术治疗

适应症：

①明显移位的中段骨折（A3型，短缩＞2cm或成角＞45°）；

②外侧段骨折伴喙锁韧带断裂（B2型）或肩锁关节脱位；

③开放性骨折；

④合并神经血管损伤（如桡动脉搏动减弱、手指麻木）；

⑤浮肩损伤（同侧锁骨骨折合并肩胛骨骨折）；

⑥运动员或重体力劳动者对功能要求高者；

⑦非手术治疗后不愈合或严重畸形愈合（影响肩关节活动）。

手术方式：

1.钢板内固定（最常用）：

-入路选择：中段骨折取锁骨上方横行切口（长约5-7cm），外侧段骨折取锁骨中外1/3交界切口。