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医院护理质量管理与持续改进手册

前言

护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，其质量直接关系到患者的生命安全与身心健康，关系到医院的整体医疗水平和社会声誉。在当前医疗体制改革不断深化、人民群众对健康服务需求日益增长的背景下，加强护理质量管理，推动护理质量的持续改进，已成为医院管理的核心任务之一。本手册旨在系统阐述医院护理质量管理的理念、方法、流程与工具，为各级护理管理人员及临床护理人员提供一套具有指导性和操作性的实践指南，以期通过规范化、科学化的管理，不断提升我院护理服务品质，保障医疗安全，为患者提供更优质、高效、安全的护理服务。

第一章护理质量管理的目标与基本原则

1.1质量管理目标

护理质量管理以保障患者安全为首要目标，通过建立健全质量体系，规范护理行为，优化护理流程，提升护理专业内涵，最终实现：

*确保患者获得同质化、高标准的护理服务。

*降低护理不良事件发生率，减少护理差错。

*提高患者及家属对护理服务的满意度。

*增强护理人员的质量意识、责任意识和专业能力。

*促进护理学科的可持续发展。

1.2基本原则

*以患者为中心原则：始终将患者的需求和利益放在首位，一切护理工作围绕保障患者安全、促进患者康复展开。

*全员参与原则：护理质量管理不仅仅是管理者的职责，更是每一位护理人员的责任。鼓励全体护理人员积极参与质量改进活动。

*过程管理原则：强调对护理工作全过程的监控与管理，识别关键环节，对重点流程进行设计、控制和优化。

*持续改进原则：质量管理是一个动态循环的过程，通过不断发现问题、分析原因、采取措施、效果评价，周而复始，持续提升护理质量。

*基于事实原则：质量管理决策和改进措施应基于客观数据和事实分析，避免主观臆断。

第二章护理质量管理组织体系与职责

2.1组织体系

医院护理质量管理组织体系应形成多层次、网络化管理结构，通常包括：

*医院护理质量管理委员会：由分管院长、护理部主任、科护士长及相关职能科室负责人组成，是医院护理质量管理的最高决策与指导机构。

*护理部质量控制小组：在护理部主任领导下，由护理部副主任、质控专干及骨干护士组成，负责全院护理质量的日常监督、检查、分析、反馈与改进指导。

*科室护理质量控制小组：由护士长、教学组长及资深护士组成，负责本科室护理质量的实时监控、自查自纠、数据收集与持续改进项目的实施。

*护理人员个人：每位护理人员是质量控制的第一道防线，对自身工作质量负责，主动参与质量控制与改进。

2.2主要职责

*医院护理质量管理委员会：制定医院护理质量管理目标、规划和制度；审批重大护理质量标准和改进方案；定期召开会议，研究解决护理质量管理中的重大问题。

*护理部质量控制小组：组织制定和完善各项护理质量标准与操作流程；组织全院性护理质量检查与考核；收集、汇总、分析质量数据，定期发布质量报告；组织开展护理质量改进项目和相关培训。

*科室护理质量控制小组：根据医院及护理部要求，结合科室特点，制定本科室质量控制细则；落实各项质量标准和制度，开展日常质量监控和定期自查；及时上报护理不良事件，组织科内讨论分析，制定并落实改进措施；参与本科室护理质量持续改进项目。

*护理人员：严格执行各项规章制度、操作规程和质量标准；准确、及时、完整地书写护理文书；积极参与科内及院内的质量控制活动和培训；主动报告护理不良事件和安全隐患；不断学习，提升自身专业素养和操作技能。

第三章护理质量标准体系

3.1标准体系构建

护理质量标准体系是护理质量管理的基础和依据，应涵盖护理工作的各个方面，具有科学性、先进性、可行性和可衡量性。体系构建应基于国家法律法规、行业规范、专业指南，并结合医院实际情况。

3.2主要质量标准内容

*基础护理质量标准：包括患者清洁卫生、饮食护理、排泄护理、体位护理、病情观察、晨晚间护理等方面的规范要求。

*专科护理质量标准：针对不同专科疾病（如内科、外科、妇产科、儿科、ICU等）的护理特点制定的专项护理标准，如围手术期护理、危重症患者护理、慢性病患者护理等。

*护理文书书写质量标准：规定护理记录、体温单、医嘱执行单、护理计划等文书的书写规范、要求和格式，确保其真实性、准确性、完整性、规范性和及时性。

*护理操作技术质量标准：对各项临床护理操作（如注射、输液、吸氧、吸痰、导尿、换药等）的操作流程、禁忌症、注意事项、效果评价等做出明确规定。

*护理安全管理标准：包括患者身份识别、用药安全、防跌倒/坠床、防压疮、防管路滑脱、职业暴露防护等方面的安全规范。

*医院感染控制质量标准：涉及手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、无菌技术操作等预防和控制医院感染的具体要求。