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临床病历书写规范知识考核试题

前言

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗工作的核心组成部分，其质量直接关系到医疗质量与患者安全，亦是医疗纠纷处理、医学科研与教学的重要资料。为进一步规范我院医务人员病历书写行为，强化依法执业意识，提升病历内涵质量，特制定本套考核试题。本试题旨在考察医务人员对《病历书写基本规范》及相关法规要求的掌握程度，以期达到以考促学、学以致用之目的。

一、选择题（每题只有一个正确答案）

1.关于病历书写的基本要求，下列哪项是错误的？

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

D.为保证病历整洁，书写过程中出现错字时，应使用涂改液掩盖原字迹后重新书写

2.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？

A.4小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

3.首次病程记录的完成时限为患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

4.关于“主诉”的书写要求，下列说法不正确的是：

A.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字

C.主诉应能导致第一诊断

D.主诉可以记录疾病的诊断名称

5.患者男性，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性心肌梗死”。其抢救记录应在抢救结束后多长时间内完成？

A.即刻

B.30分钟内

C.1小时内

D.6小时内

6.关于病历修改，下列哪项不符合规范要求？

A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨

B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.修改处应当由修改人签名并注明修改日期

D.为保持病历美观，可将原错误字迹完全涂抹后重写

7.下列哪项不属于现病史的内容？

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.伴随症状

D.预防接种史

8.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？

A.24小时内

B.48小时内

C.72小时内

D.1周内

9.关于知情同意书的签署，以下哪项是错误的？

A.手术同意书必须由患者本人签署，如患者不具备完全民事行为能力，则由其法定代理人签署

B.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施

C.知情同意书签署后，无需再向患者或家属进行口头解释

D.麻醉同意书、输血同意书等均需按规定签署

10.出院记录（或死亡记录）应在患者出院（或死亡）后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

二、填空题

1.病历书写应当使用______笔书写。

2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由______签署知情同意书。

3.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由______或______向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

4.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、______、______、______等。

5.“三查七对”中的“七对”是指对______、______、______、______、______、______、______。（注：此处“三查七对”虽为护理核心制度，但与病历中用药记录的准确性密切相关，故列入考核）

三、简答题

1.请简述病历书写的“六要素”。

2.请简述首次病程记录应包含的主要内容。

3.简述“客观、真实、准确、及时、完整、规范”在病历书写中的具体体现。

4.当病历书写出现笔误时，正确的修改方法是什么？

四、案例分析题

患者，女性，因“发热、咳嗽3天，加重伴呼吸困难1天”入院。入院诊断：社区获得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。

请阅读以下一段病程记录片段，并指出其中至少3处不符合病历书写规范之处，并简述理由。

病程记录片段：

“今日查房，患者病情有所好转，不发烧了，咳嗽也轻了点。昨天的血常规报告显示白细胞还是有点高，中性粒细胞比例也高。主治医师王主任看过病人后指示：继续目前抗感染方案，注意监测血氧饱和度变化。患者精神状态尚可，进食一般。”

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参考答案与解析

一、选择题

1.答案：D

解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.答案：D

解