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人身安全工伤赔偿协议

甲方（用人单位）：

名称：

地址：

法定代表人：

乙方（劳动者）：

姓名：

身份证号码：

住址：

联系电话：

鉴于乙方于______年______月______日在甲方从事______岗位工作期间，于______年______月______日______时______分在______地点发生工伤事故，经______部门认定为工伤，后经______部门鉴定，乙方劳动能力鉴定结论为______级伤残（如有，写明具体等级，无则删除）。

甲乙双方在平等自愿、公平合理、协商一致的基础上，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤认定及伤残等级

乙方确认，其于______年______月______日发生的工伤事故已经______部门认定为工伤。乙方劳动能力鉴定结论为______级伤残（如为伤残，请填写；如为全勤，请删除此条或修改为“乙方劳动能力鉴定结论为全勤”）。乙方自愿放弃就本次工伤事故向甲方主张除本协议约定的赔偿项目以外的其他任何赔偿权利或补偿。

二、赔偿项目及金额

甲方同意按照国家及地方有关法律法规政策的规定，并结合乙方伤情及伤残等级，一次性向乙方支付如下工伤赔偿费用：

（一）医疗费：甲方已支付______元，本协议约定剩余部分______元（包括治疗费、医药费、住院费、康复费等），甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（二）停工留薪期工资：乙方原工资标准为______元/月，停工留薪期按______个月计算（不超过12个月），共计______元。甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（三）伤残补助金：根据乙方______级伤残等级，甲方应支付伤残补助金______元。甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（四）一次性伤残医疗补助金：甲方应支付一次性伤残医疗补助金______元。甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（五）一次性伤残就业补助金：甲方应支付一次性伤残就业补助金______元。甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（六）生活护理费：因乙方劳动能力鉴定结论为______级伤残，生活自理障碍程度为______，甲方应按______标准支付生活护理费，共计______元。甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（七）交通费、住宿费：乙方因治疗工伤实际产生的交通费、住宿费共计______元，甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（八）伙食补助费：乙方因治疗工伤实际产生的伙食补助费共计______元，甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（九）心理损害抚慰金：考虑到乙方此次工伤事故对其身心健康造成的影响，甲方同意支付心理损害抚慰金______元。甲方应于本协议签订之日起______日内支付乙方。

（十）其他费用：______（如有，请列明具体费用项目及金额；如无，请删除此条）。

上述第（一）项至第（十）项赔偿费用合计人民币______元。甲方应在本协议签订之日起______日内，将上述全部款项一次性支付给乙方。支付方式为银行转账，乙方银行账户信息如下：

开户行：

户名：

账号：

三、支付方式和期限

甲方应按照本协议第二条约定的金额和期限，通过银行转账方式将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。乙方应配合甲方提供必要的银行账户信息，并对该信息的真实性负责。

四、双方权利义务

（一）甲方的权利义务：

1.按照本协议约定，及时、足额地向乙方支付各项工伤赔偿费用。

2.配合乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。

3.有权要求乙方提供进行工伤认定和劳动能力鉴定所需的材料。

（二）乙方的权利义务：

1.积极配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。

2.全权授权甲方代为向社会保险经办机构申请支付依法应由社会保险基金支付的部分工伤保险待遇。

3.乙方确认，其已充分了解并自愿放弃除本协议约定的赔偿项目以外的其他任何赔偿权利或补偿，包括但不限于向甲方主张的后续医疗费、伤残津贴等。

4.乙方保证提供的所有信息真实、准确、完整。

五、违约责任

（一）甲方未按照本协议约定支付赔偿金的，每逾期一日，应按应付未付金额的______%向乙方支付违约金。

（二）乙方违反本协议第四条第（二）条第3款约定的，有权向甲方追偿因其放弃权利而本应获得的赔偿金及利息。

六、争议解决方式

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（甲方所在地/乙方所在地/合同履行地）人民法院提起诉讼。

七、协议生效及份数

本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式______份，