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医疗行业拒绝转院知情同意书模板

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*住院号/门诊号：_______________

*科室：_______________床号：_______________

*主要诊断：_______________________________________________________

病情及建议转院原因

患者目前诊断为上述疾病，经本院诊疗团队评估，认为患者病情存在以下情况（可多选或具体描述）：

*□病情复杂，超出本院目前诊疗技术水平或设备条件

*□病情危重，需要更高级别医疗机构的重症监护或特殊治疗手段

*□诊断尚不明确，需要上级医院进一步检查以明确诊断

*□现有治疗效果不佳或出现严重并发症，需上级医院协助处理

*□其他：_________________________________________________________

基于以上评估，为保障患者获得最佳诊疗效果，降低潜在风险，本院医师郑重建议患者转往上级或其他具备相应诊疗条件的医疗机构进一步诊治。建议转往的目标医院（可提供建议，也可由患方自行选择）：_________________________。

转院的目的和预期益处

转院的主要目的是为患者寻求更高级别的医疗资源、更专业的诊疗团队或更先进的治疗技术，以期达到：

*明确诊断，制定更精准的治疗方案；

*获得更有效的治疗措施，控制病情进展；

*降低并发症发生风险，改善疾病预后；

*提高患者生存质量，促进康复。

拒绝转院可能面临的风险及不良后果

经医师详细告知，患者/家属（或授权委托人）已充分了解目前病情的严重性及转院的必要性。但患者/家属（或授权委托人）仍自愿决定拒绝转院。医师已向患者/家属（或授权委托人）充分告知，拒绝转院所可能导致的风险及不良后果，包括但不限于：

1.病情延误与加重：由于本院诊疗条件所限，可能无法及时、有效地控制病情，导致病情进一步恶化。

2.治疗效果不佳：现有治疗手段可能无法达到理想效果，导致症状缓解不明显或疾病持续进展。

3.并发症风险增加：可能出现原有并发症加重或新的、严重的并发症，如感染加重、器官功能衰竭、休克等。

4.失去最佳治疗时机：可能错过对该疾病进行有效干预的最佳窗口期，导致后续治疗难度增加或治疗效果大打折扣。

5.病情恶化甚至危及生命：在极端情况下，拒绝转院可能导致患者病情急剧恶化，甚至发生心跳呼吸骤停、多器官功能衰竭等，从而危及生命安全。

6.医疗费用增加：若病情恶化后再行转院或抢救，可能导致医疗费用显著增加。

7.其他无法预料的风险：由于个体病情差异及疾病的复杂性，可能存在其他目前难以预料的不良后果。

医师已就上述风险向患者/家属（或授权委托人）进行了详细解释，患者/家属（或授权委托人）表示已充分理解。

拒绝转院的意愿表达

本人/家属（或授权委托人）在充分了解上述病情、建议转院原因、转院益处以及拒绝转院可能面临的所有风险和不良后果后，经过慎重考虑，自愿决定：

*□拒绝转院。

*□暂缓转院，观察病情变化（请注明预计观察期限及再次评估时间：_________________）

本人/家属（或授权委托人）明白，此决定是本人/家属（或授权委托人）自主做出的，并非医疗机构或医师强迫。

本人/家属（或授权委托人）拒绝转院的理由（可选填，有助于医师更好地制定后续方案）：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

医院及医师的后续处理

在患者拒绝转院的情况下，本院及经治医师将在现有医疗条件下，继续尽力为患者提供必要的医疗照护、病情监测及对症支持治疗，并将密切关注患者病情变化。若病情出现恶化或出现新的需要转院的指征，医师将再次与患者/家属（或授权委托人）沟通，建议转院。

患者及家属（或授权委托人）声明与签署

本人/家属（或授权委托人）郑重声明：

1.本人/家属（或授权委托人）已仔细阅读并完全理解本《拒绝转院知情同意书》所有条款的全部内容。

2.经治医师已就患者病情、建议转院的必要性、转院的预期益处以及拒绝转院所可能产生的各种风险和不良后果（包括但不限于本同意书中所列明的各项）向本人/家属（或授权委托人）进行了详细的口头解释和说明。

3.本人/家属（或授权委托人）