心理咨询知情同意书样本.docxVIP

欢迎您考虑并选择心理咨询服务。为了确保您充分了解心理咨询的性质、过程、可能的风险与益处，以及您在咨询中的权利和责任，我们特提供本知情同意书。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向咨询师提出，我们将尽力为您解答。在您完全理解并同意所有条款后，请签署本同意书。

一、咨询介绍与性质

1.心理咨询的定义：心理咨询是咨询师与来访者之间建立的一种专业关系，旨在通过专业的心理学理论与方法，协助您更深入地理解自己的情绪、思维和行为模式，探索困扰您的问题，增强自我认知，发展应对策略，以促进个人成长、改善人际关系、缓解心理困扰，提升生活质量。

2.咨询的性质：心理咨询是一个合作的过程，其效果不仅取决于咨询师的专业能力，也很大程度上依赖于您的主动参与、坦诚沟通以及改变的意愿。咨询并非简单的“给出建议”或“解决问题”，而是一个帮助您自我探索和自我成长的过程。

3.咨询的局限性：心理咨询并非万能，其效果因人而异，且需要一定的时间。对于某些严重的精神心理问题，可能需要结合药物治疗或其他医疗干预，咨询师会根据情况提供相应的转介建议。

二、保密原则与限制

保密是心理咨询中至关重要的伦理准则，也是建立信任关系的基础。我们将严格保护您在咨询过程中透露的所有信息：

1.保密范围：您在咨询中表达的想法、感受、经历以及相关的个人信息，咨询师均会予以保密，未经您的书面许可，不会向任何第三方泄露。咨询记录（包括文字、录音、录像等，如有）也将妥善保管。

2.保密的限制（在以下情况下，为了您或他人的安全，或遵循法律规定，咨询师可能需要打破保密）：

*您明确表示有伤害自己的意图，且具有实施的可能性；

*您明确表示有伤害他人的意图，且具有实施的可能性；

*有迹象表明您或他人正面临即刻的严重人身安全威胁；

*涉及儿童、老年人或弱势群体可能遭受虐待或忽视的情况，且根据法律规定咨询师有报告义务；

*法律要求咨询师提供相关信息的情况（如法院传票等）。

在上述需要打破保密的情况下，咨询师会在法律和伦理允许的范围内，尽最大可能告知您将要采取的行动及原因。

三、咨询过程与安排

1.咨询方式：我们将主要通过[面谈/视频/电话，请根据实际情况选择或补充]方式进行咨询。

2.咨询频率与时长：通常情况下，个体咨询每次时长约为[例如：50分钟/60分钟]，家庭或伴侣咨询时长约为[例如：90分钟]。咨询频率一般为每周一次，具体可根据您的情况和双方协商进行调整。

3.预约与取消：您可以通过[电话/微信/前台，请填写具体方式]进行咨询预约。如您需要取消或更改预约，请至少提前[例如：24小时/48小时]通知我们。对于无故缺席或未按规定时间取消预约的情况，我们可能会[例如：收取一定比例的咨询费用/影响后续预约安排，请明确具体政策]。

4.咨询终止：您有权在任何时候提出终止咨询，咨询师也可能在认为咨询目标已达成、或咨询关系不再有益、或发现超出自身专业能力范围等情况下，与您讨论终止咨询或转介事宜。理想情况下，咨询的终止应是一个共同商议的过程。

四、双方的责任与权利

来访者的权利：

1.有权了解咨询师的专业背景、资质和受训经历。

2.有权对咨询过程、方法、目标等提出疑问，并得到咨询师清晰、诚恳的解答。

3.有权在咨询中表达自己的真实感受和想法，而不必担心被评判。

4.有权拒绝咨询师提出的任何建议或干预方法，并探讨其他可能性。

5.有权在任何时候终止咨询。

来访者的责任：

1.尽力做到按时参加咨询，如需变更请提前通知。

2.在咨询中尽力保持坦诚，与咨询师共同努力探索和解决问题。

3.尊重咨询师的专业意见和时间，遵守咨询设置。

4.理解并承担咨询费用的支付责任。

5.意识到在咨询之外的个人行为所带来的风险和责任。

咨询师的责任：

1.遵守国家法律法规及专业伦理规范，为您提供专业的心理咨询服务。

2.尊重您的人格尊严和个人隐私，严格遵守保密原则。

3.向您清晰介绍咨询的相关事宜，包括自身资质、咨询流程、费用等。

4.在自身专业能力范围内提供服务，如遇超出能力范围的情况，将诚实告知并提供适当的转介资源。

5.努力与您建立和维护积极的咨询关系，促进咨询目标的达成。

五、费用与支付

1.咨询费用：单次心理咨询费用为人民币[]元。如涉及特殊形式咨询（如长程咨询、危机干预等）或其他相关服务（如心理测评），费用将另行商议并告知。

2.支付方式：[例如：现金支付/微信转账/支付宝转账/银行转账，请填写具体方式]。

3.支付时间：[例如：每次咨询结束后支付/提前预付]。

六、咨询记录与资料

1.为了更好地提供咨询服务，咨询师可能会在咨询过程中或结束后做一些简要的咨询记录，记录内容主要包括咨询