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医保自纠自查及整改措施报告

为了进一步加强医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金的安全合理使用，我院严格按照相关医保政策和规定，对医保工作进行了全面深入的自纠自查，并针对发现的问题制定了切实可行的整改措施。现将具体情况报告如下：

自纠自查工作开展情况

组织领导与工作部署

我院高度重视医保自纠自查工作，迅速成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、各临床科室负责人等为成员的医保自纠自查工作领导小组。明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序推进。领导小组多次召开专题会议，传达上级有关医保工作的文件精神和要求，研究部署自查工作方案，强调自查工作的重要性和严肃性，要求全体工作人员提高认识，积极配合，确保自查工作取得实效。

自查范围与内容

本次自查范围涵盖了医院的所有临床科室、门诊科室、药房、收费处等与医保服务相关的部门和环节。自查内容主要包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况、药品和医用耗材管理情况等方面。具体如下：

医保政策执行情况：检查是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准，有无擅自扩大医保支付范围、串换药品或诊疗项目等违规行为；是否及时准确地向参保患者宣传医保政策，有无误导参保患者的情况。

医疗服务行为规范情况：查看医生的诊疗行为是否符合临床诊疗规范和指南，有无过度检查、过度治疗、不合理用药等问题；病历书写是否规范、完整，是否真实记录患者的病情、诊断、治疗过程和用药情况；护理服务是否到位，是否严格执行护理操作规程。

医保费用结算情况：审核医保费用的申报和结算是否准确无误，有无虚报、冒领医保基金的行为；是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费现象；医保费用的结算流程是否规范，是否及时与医保经办机构进行对账和结算。

药品和医用耗材管理情况：检查药品和医用耗材的采购、验收、储存、使用等环节是否规范，是否严格执行药品和医用耗材的准入制度；药品和医用耗材的使用是否合理，有无滥用、浪费等情况；药品和医用耗材的价格是否符合物价部门的规定，有无擅自提高价格的行为。

自查方法与步骤

本次自查工作采取科室自查与医院抽查相结合、现场检查与资料审查相结合的方法，按照全面覆盖、突出重点、实事求是、边查边改的原则进行。具体步骤如下：

科室自查：各科室按照自查工作方案的要求，组织本科室人员对本科室的医保工作进行全面自查，认真查找存在的问题，并形成科室自查报告。

医院抽查：医保自纠自查工作领导小组组织相关人员对各科室的自查情况进行抽查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等方面。抽查采取现场检查、查阅病历、查看收费记录等方式进行。

问题梳理与分析：对科室自查和医院抽查中发现的问题进行梳理和分析，明确问题的性质、原因和责任主体，为制定整改措施提供依据。

整改落实：针对梳理分析出的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保问题得到及时整改。

自查发现的主要问题

医保政策执行方面

部分医务人员对医保政策掌握不够准确：个别医生对医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准的更新情况了解不及时，在诊疗过程中存在超医保支付范围用药和诊疗的现象。例如，在治疗某些疾病时，使用了医保目录外的高价药品，且未事先告知患者或家属自费情况。

医保政策宣传不到位：部分医护人员对医保政策的宣传力度不够，导致部分参保患者对医保政策了解不全面，存在误解。例如，在办理住院手续时，没有向患者详细解释医保报销的范围、比例和流程，导致患者在出院结算时对医保报销金额产生疑问。

医疗服务行为规范方面

存在过度检查现象：部分医生为了规避医疗风险或提高经济效益，存在过度检查的情况。例如，在患者病情较轻且通过临床症状和体征可以明确诊断的情况下，仍然开具了一些不必要的检查项目，如CT、MRI等。

病历书写不规范：部分病历存在书写不完整、不规范的问题，如病历中缺少必要的检查报告、检验结果、病程记录等；部分病历的诊断与治疗措施不相符，存在诊断不清、治疗盲目等情况。

护理服务不到位：个别护士在护理工作中存在责任心不强、操作不规范的问题，如未按时巡视病房、未严格执行护理操作规程等，影响了患者的治疗效果和康复进程。

医保费用结算方面

存在违规收费现象：部分科室存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费现象。例如，将一个完整的诊疗项目分解成多个小项目分别收费；对同一药品或诊疗项目进行重复收费；超过物价部门规定的标准收取费用。

医保费用申报不准确：部分医保费用的申报存在不准确的情况，如将不属于医保支付范围的费用申报为医保费用，或将医保支付比例申报错误等。

药品和医用耗材管理方面

药品和医用耗材采购管理不规范：部分药品和医用耗材的采购未严格按照规定的程序进行，存在采购渠道不正规、采购价格不合理等问题。例如，个别药品