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精神科保护性约束知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.身份：[医院名称]精神科，具备专业的精神科医疗资质和丰富的临床经验，拥有一支由专业精神科医生、护士等组成的医疗团队，致力于为精神障碍患者提供科学、有效的治疗和护理服务。

2.联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[医院具体地址]

（二）患方

1.身份：患者姓名：[患者姓名]；性别：[患者性别]；年龄：[患者年龄]；身份证号：[患者身份证号]；与患者关系（若签字人为患者家属）：[家属与患者关系]

2.联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[家庭具体地址]

二、活动目的背景

（一）目的

精神科保护性约束是一种在精神科临床治疗中采取的特殊医疗措施，其目的在于保障患者自身安全，防止患者在精神症状的影响下发生自伤、自杀、冲动伤人、毁物等危险行为；同时，也为了确保医疗护理工作的顺利进行，使患者能够按时接受必要的治疗和检查，促进病情的康复。

（二）背景

精神疾病患者由于大脑功能紊乱，常常会出现认知、情感、意志行为等多方面的障碍。在疾病发作期，患者可能会失去对自身行为的控制能力，做出危害自身或他人安全的举动。例如，患有严重抑郁症的患者可能会产生自杀念头并付诸行动；患有精神分裂症的患者可能会出现幻觉、妄想等症状，导致其冲动攻击他人。在这种情况下，为了避免患者发生意外，保障医疗秩序和周围人员的安全，需要采取保护性约束措施。

三、具体流程

（一）评估

1.当患者出现以下情况时，医护人员会对患者进行全面评估，以确定是否需要实施保护性约束：

存在强烈的自杀、自伤企图和行为，如频繁用头撞墙、割腕等。

有明显的冲动攻击行为，对周围人员的生命安全构成威胁，如殴打医护人员、病友等。

严重扰乱医疗秩序，无法配合治疗和护理，如拒绝服药、拔输液管等。

2.评估内容包括患者的精神状态、病情严重程度、既往病史、当前行为表现等。评估由精神科医生和护士共同完成，医生负责从专业的医学角度判断患者的精神症状和病情，护士则侧重于观察患者的日常行为和情绪变化。评估过程中会详细记录患者的各项情况，形成评估报告。

（二）告知

1.在决定实施保护性约束措施后，医护人员会及时向患者及其家属（或法定监护人）说明实施该措施的必要性、目的、可能带来的影响以及替代方案等信息。

2.告知方式采用面对面沟通的形式，由负责该患者的医生或护士向患者及其家属详细解释。在告知过程中，会使用通俗易懂的语言，确保患者及其家属能够理解相关内容。同时，会给予患者及其家属足够的时间提问，并耐心解答他们的疑问。

（三）审批

1.对于需要实施保护性约束的患者，医护人员会填写《精神科保护性约束审批表》，详细记录患者的基本信息、评估情况、实施约束的理由等内容。

2.审批表需经科室主任或上级医生审核签字。审核过程中，上级医生会对评估结果和实施约束的必要性进行再次确认，确保该措施的实施符合医疗规范和患者的利益。

（四）实施

1.约束工具选择：根据患者的具体情况和约束部位，选择合适的约束工具，如约束带、约束衣等。约束工具应具有良好的柔韧性和透气性，避免对患者皮肤造成损伤。

2.约束部位及方法：

上肢约束：将约束带固定在患者手腕关节上方，松紧度以能容纳12根手指为宜。约束带的长度应适中，避免患者过度活动或挣脱。

下肢约束：将约束带固定在患者踝关节上方，同样要注意松紧度的调节。

约束衣使用：对于一些情绪极度激动、难以控制的患者，可使用约束衣进行全身约束。约束衣的穿戴应正确，确保患者的呼吸顺畅，肢体能够有一定的活动空间。

3.约束过程中的护理：

约束期间，护士会每1530分钟巡视一次患者，观察患者的生命体征（如心率、呼吸、血压等）、约束部位的皮肤情况（有无红肿、淤血、破损等）以及患者的情绪变化。

定时为患者进行肢体按摩，促进血液循环，防止肢体麻木和肌肉萎缩。按摩时间每次不少于5分钟，每天不少于3次。

保证患者的基本生理需求，如按时给予饮食、饮水、协助大小便等。

（五）解除

1.当患者的病情得到控制，危险行为消失，情绪稳定，能够配合治疗和护理时，医护人员会对患者进行再次评估。

2.经评估符合解除约束条件后，由医生下达解除约束的医嘱。护士按照医嘱及时解除患者的约束，并观察患者解除约束后的反应。

四、参与者风险及应对措施

（一）患者风险

1.身体损伤

由于约束带的束缚，患者可能会出现局部皮肤擦伤、淤血、压疮等情况。长时间的约束还可能导致肢体血液循环不畅，引起肢体麻木、肿胀，甚至肌肉萎缩。

应对措施：在约束过程中，护士会定期检查约束部位的皮肤情况，及时调整约束带的松紧度。对于已经出现