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肝硬化肝癌常见并发症知情同意书及委托书.docx

肝硬化肝癌常见并发症知情同意书及委托书.docx

    肝硬化肝癌常见并发症知情同意书及委托书

    一、双方基本信息

    （一）医方

    1.医疗机构名称：[医疗机构全称]

    2.地址：[详细地址]

    3.联系电话：[电话号码]

    4.医生姓名：[负责医生姓名]

    5.医生职称：[医生职称，如主任医师、副主任医师等]

    （二）患方

    1.患者姓名：[患者全名]

    2.性别：[男/女]

    3.年龄：[X岁]

    4.身份证号：[患者身份证号码]

    5.联系地址：[患者居住地址]

    6.联系电话：[患者或家属联系电话]

    7.委托代理人姓名：[若有委托，填写代理人姓名]

    8.委托代理人与患者关系：[如配偶、子女等]

    9.委托代理人联系电话：[委托代理人电话

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