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医院感染风险评估管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为有效识别、评估和控制医院感染风险，保障患者、医务人员及其他在院人员的健康与安全，提高医疗质量，降低医院感染发生率，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

第二条定义

本制度所称医院感染风险评估，是指对医院运行过程中可能导致感染发生的各种潜在因素进行系统识别、分析、评价，并据此制定和实施风险控制措施的过程。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门以及所有在院从事医疗、护理、医技、后勤保障、行政管理等活动的人员。

第四条基本原则

医院感染风险评估应遵循系统性、前瞻性、客观性、动态性和持续改进的原则。评估工作应融入日常医疗工作，贯穿于患者诊疗服务的全过程。

第二章组织管理与职责

第五条组织架构

医院成立医院感染管理委员会，全面负责医院感染风险评估工作的领导与决策。委员会下设办公室，挂靠医院感染管理科（以下简称“院感科”），具体负责风险评估的组织、协调、指导和监督。各科室成立医院感染管理小组，负责本科室的日常风险评估与控制工作。

第六条职责分工

1.医院感染管理委员会：审定医院感染风险评估管理制度及相关工作方案；审议重大医院感染风险评估报告及处置方案；协调解决风险评估工作中的重大问题。

2.院感科：拟定风险评估计划；组织开展全院性或重点部门的风险评估；指导科室进行风险评估；汇总、分析评估结果，提出改进建议；对整改措施的落实情况进行追踪与效果评价。

3.各科室：负责本科室日常及定期的感染风险评估工作；识别本科室高风险环节和人群；制定并落实本科室的风险控制措施；及时上报本科室发生的感染风险事件及评估结果；配合医院层面的风险评估工作。

4.医务人员：严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度和操作流程；主动参与本科室的风险评估活动；及时识别和报告工作中发现的感染风险隐患。

第三章风险评估的范围与频次

第七条评估范围

医院感染风险评估范围应覆盖所有与患者诊疗活动相关的区域和环节，包括但不限于：

1.临床科室：病房、治疗室、换药室、手术室、产房、新生儿室、ICU、CCU等。

2.医技科室：检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、内镜中心、消毒供应中心等。

3.重点部门：口腔科、血液透析中心、感染性疾病科等。

4.其他：医疗废物暂存处、洗衣房、食堂、污水处理站等。

第八条评估频次

1.日常评估：各科室医务人员在日常工作中应对本科室的感染风险进行动态识别与评估。

2.定期评估：

*各科室每月至少开展一次本科室的重点环节感染风险评估。

*院感科每季度至少组织一次对重点部门的感染风险评估。

*医院感染管理委员会每年至少召开一次会议，对全院年度医院感染风险评估工作进行总结与分析，部署下一年度工作重点。

3.专项评估：在下列情况发生时，应及时组织开展专项风险评估：

*发生医院感染暴发或疑似暴发事件时。

*引入新技术、新项目、新设备、新材料前。

*进行重大工程改造或布局调整前。

*接到上级部门检查、指令性要求或发生重大公共卫生事件时。

*其他认为有必要进行专项评估的情况。

第四章风险评估的内容与方法

第九条评估内容

医院感染风险评估应包括但不限于以下内容：

1.环境与布局：诊疗区域划分是否合理，流程是否符合感染控制要求，通风采光是否良好。

2.设施设备：消毒灭菌设备、手卫生设施、防护用品等是否配备齐全、性能完好、符合规范。

3.操作流程：手卫生、标准预防、消毒灭菌、无菌技术、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等核心制度与操作流程的执行情况。

4.人员因素：医务人员感染防控知识掌握程度、防护意识、操作技能及依从性。

5.患者因素：患者基础疾病、免疫功能状态、侵入性操作、住院时间、年龄等。

6.监测数据：医院感染发病率、病原体分布及耐药性、环境卫生学监测结果、手卫生依从率等。

7.应急准备：针对突发感染事件的应急预案、物资储备、人员培训等。

第十条评估方法

医院感染风险评估可采用多种方法相结合的方式进行，以确保评估的全面性和准确性：

1.文献回顾与指南解读：查阅相关法律法规、标准规范、指南及文献，明确评估依据。

2.现场检查：通过观察、询问、核查等方式，了解实际工作情况。

3.查阅记录：包括消毒灭菌记录、监测报告、医疗废物登记、手卫生依从性监测记录等。

4.人员访谈：与科室负责人、医务人员、保洁人员等进行沟通，了解其对感染风险的认知和工作中遇到的问题。

5.数据分析：对医院感染监测数据、微生物检测数据、不良事件上报数据等进行统计分析，识别潜在风险。

6.风险评估工具：可选用或制定适合本院实际情况的半定量或定量风险评