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表2

长期护理失能等级评估申请表

姓名身份证号

性别年龄

民族参保地省市县/区

失能时长是否经过□是，治疗月数月

(月)康复治疗□否

申

是否首次□是□否（上次评估结论

联系电话

请

申请出具时间：年月）

人参保类别□单位职工□退休人员□未就业城乡居民

基□按职工参保的灵活就业人员□其他：

本□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住

信□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住

息

居住状况

□与非亲属关系的人居住□养老机构□医疗机构

□其他

省市区/县街道/乡

居住地址(村)

省市区/县街道/乡

户籍地址(村)

当需要帮助时(包括患病时),谁能来照料：

照护者□配偶□子女□亲友□保姆□护工

□医疗人员□无□其他：

监

护

本人委托作为代理人，代表本人办理长期护理保

人

险失能等级评估相关手续。

、身份

委姓名

托

证号

代与申

理

□配偶□子女□父母□其他亲属

联系电话请人

人□雇佣照护者□其他

相

关系

关

信

省市区/县街道/乡

联系地址

息

(村)

以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围

承诺事项内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。

申请人或监护人、委托代理人(签字):

年月日

经办机构(含受托

第三方)受理情况

4

3.长期护理失能等级复评申请表

本表依据《长期护理失能等级评估管理办法（试行）》（医保发

〔2023〕29号）制定，适用于参保人异议复评、重新评估等其他评

估情形的申请。（表3）