长期护理失能等级复评申请表.pdfVIP

表3

长期护理失能等级复评申请表

姓名身份证号

性别联系电话

申

上次评估结论出

请上次评估等级

人具时间

基

省市区/县街道/

本居住地址

乡(村)

信

息□重新评估

申请复评原因

□异议复评

监

本人委托作为代理人，代表本人办理长期护

护

理保险失能等级评估相关手续。

人、

委

姓名联系电话

托

代身份证号

理

□配偶□子女□父母□其他亲属

人与申请人关系

相□雇佣照护者□其他：

关

信联系地址省市区/县街道/

息乡(村)

承以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。

诺如有不实，本人愿意承担相应法律责任。

事申请人或监护人、委托代理人(签字):

项年月日

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（二）评估结论类

1.长期护理失能等级评估结论书

本表是评估人员依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》及

《长期护理保险经办规程（试行）》出具的评估结果文书。（表4）

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