长期护理保险失能人员档案信息表​.pdfVIP

表1

长期护理保险失能人员档案信息表​

档案编号：建档日期：年月日登记人员：

一、基础信息

1.参保人信息

姓名：性别：□男□女身份证号：

联系电话：参保类别：医保电子凭证或社保卡号：

居住地址

（精确到门牌号）：

护理方式□居家护理□机构护理□社区护理

2.监护人/委托代理人信息

监护人/委托代理人姓名：监护人/委托代理人身份证号：

联系电话：紧急联系人及电话：

监护人/委托代理人与参保人关系：□配偶□子女□父母□其他亲属□雇佣照护者□其他：

二、健康与病史信息

□心脑血管疾病□年老机能衰退□跌倒骨

1.失能原因

折□其他（请注明：）

2.失能持续时间自年月起（一般为6个月以上）

3.病史资料

既往病史（病历/诊断证明材料附后）：

4.特殊护理需求（来源：□既往病历、□现场检查、□失能评估）

（1）生活护理:

高风险项：□窒息□跌倒□呛咳□其他：

进食：□协助□喂食□胃管

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营养：□良好□不足□非常差

四肢活动：□乏力偏瘫（□左侧□右侧)□截瘫□全瘫

意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷

语言表达:□清楚□含糊□失语

（2）医疗护理：

呼吸系统：□气管切开□需吸痰□需氧疗

消化系统：□胃管置管□人工肛门/造瘘□便秘

泌尿系统：□正常□失禁□留置尿管□膀胱造瘘

皮肤：□有压疮（部位：分期：□I期□II期□III期□IV期）□无压疮

代谢：□糖尿病（血糖控制：□稳定□不稳定）

感染/伤口：□有伤口（部位：类型：□手术伤口□压疮伤口）

留置引流管:□无□有部位：类型：引流是否通畅：□是□否

雾化需求：□无需雾化□需雾化吸入

体温调节：□正常□易发热（需物理降温）

（3）其他特殊需求：

（如“长期卧床并发症预防（非压疮类）”“特殊饮食医嘱执行”等）

三、能力评估

□0级基本正常□1级轻度失能

1.失能等级评估结论□2级中度失能□3级重度失能I级

□4级重度失能Ⅱ级□5级重度失能Ⅲ级

2.失能等级评估结论有效期自年月日至年月日

结论：

最近异议复评或重新评估结论及时间

年月日

填表说明：

本表一式二份，统筹地区医疗保障经办机构、定点长护服务机构各留存一份，作为长期

护理保险服务管理的重要依据。